ALL
ALL
| Kirjoittajat: | Erkki Elonen, Kimmo Porkka, Ulla Wartiovaara-Kautto |
| Viimeisin päivitys: | 8.10.2014 |
| ©Suomen Hematologiyhdistys | Suomen Leukemiaryhmä |
Diagnoosi
Diagnoosi
ALL-taudin diagnoosi perustuu luuytimen (tai veren) morfologiseen tutkimukseen, sekä blastien virtaussytometriseen pintaproteiinitutkimukseen, joita täydennetään myöhemmin valmistuvilla sytomolekyyligeneettisillä tutkimuksilla.
Diagnostiset kriteerit (WHO2008): blastien määrä veressä ja/tai luuytimessä ≥25% (poikkeus: tyyppitranslokaatiot).
Diagnoosivaiheen tutkimusten tulosten perusteella arvioidaan potilaan hoitokelpoisuutta, allogeenisen kantasolujensiirron mahdollisuutta, ennustetta, ja selvitetään minimitaudin (MRD) seurantaan sopivat merkkiaineet (markkerit).
Anamneesi
- Infektio, vuoto-oireet, tukosoireet, CNS-tautiin viittaavat oireet
- Luustokivut
- Verenvuototaipumus, verisuonitukostaipumus (sic! riskitekijät)
- Tuumoreihin viittaavat oireet
- Säteilyaltistus, aiemmat solunsalpaajahoidot, liuotinaine- ja torjunta ainealtistus
- Sairaudet, jotka voivat vaikuttaa intensiivisen induktiohoidon sietoon (sydän, maksa, munuaiset, diabetes, neurologia, psyyke)
- Lääkitys ja allergiat
- < 66-vuotiaiden potilaiden sisarusten olemassaolo, terveydentila ja kotipaikka selvitetään mah-dollista allogeenista kantasolujensiirtoa ajatellen.
Kiininen tutkimus
- Infektiofokukset (suu, ruoansulatuskanava, perianaaliseutu, hengitystiet, virtsatiet, iho)
- Imusolmukestatus, maksan ja pernan status, iho, neurologinen status
- Verenvuodot, viitteet trombooseista
Veri- ja virtsanäytteet
- B-PVK+TKD, E-Retik, veriryhmä (E-ABORh), ristikoe (B-Xkoe), P-CRP, P-TT, P-APTT, P-D-dimeer, P-fibrinogeeni, P-AT3, P-FVIII, P-Alb, S-Prot, S-IgA, S-IgG, S-IgM, P-Krea, P-K, P-Na, P-Ca-ion, P-Pi, P-Mg, P‑Gluc, P-Bilir, P-Bilir‑kj, P-ASAT, P-ALAT, P-LD, P-AFOS, P-Uraat, S-CMVAb, S-EBVAb, S-ToxoAb, S-HIVAgAb, S-HAVAb, S-HBsAg, S-HCVAb, B-HbA1c, (f)P-kol ja (f)P-trigly, U-seula ja U –BaktV, raskaustesti (tarvittaessa)
- HLA‑kudostyypitysnäyte I (SPR: tutkimusnumero 5306, B-potilaan HLA1-tutkimuspaketti (kantasolujensiirto)) ja HLA‑kudostyypitysnäyte II (SPR: tutkimusnumero 5357 "B-potilaan HLA2-näyte pakastettavaksi myöhempää tutkimustarvetta varten"). TÄRKEÄÄ: nämä näytteet otetaan kahtena eri päivänä, mielellään diagnoosipäivänä ja sitä seuraavana päivänä. Lisätiedot: SPR Veripalvelu
- Veren kromosomitutkimus otetaan varalle ja tutkitaan, jos epäillään synnynnäistä poikkeavuutta luuytimen kromosomitutkimuksen perusteella tai muusta syystä
Luuydinnäytteet
Aspiraationäyte
- Sivelyvalmiste: MGG‑ ja rautavärjäys.
- Leukeemisten blastien immunofenotyypitys
- Luuytimen hematologinen kromosomitutkimus ja tarvittaessa moniväri-FISH-tutkimus
- Luuytimen hematologinen fuusiogeeniseulonta
Potilaat, joita ei voida hoitaa remissioon tähtäävällä hoidolla
- Luuytimen sivelyvalmiste ja immunofenotyypitys
- Luuytimen kromosomitutkimus
- Luuytimen hematologinen fuusiogeeniseulonta
Biopsianäyte
- Jos aspiraattinäytettä ei saada, otetaan luuydinbiopsia. Palanen biopsiasta kromosomitutkimukseen.
ALL:n geneettinen diagnoosi, portaittainen strategia:
1. Välittömästi dg-vaiheen näytteestä:
- Fuus-mR: BCR-ABL, ETV6-RUNX1, TCF3-PBX1, KMT2A(MLL)-AF4, SIL-TAL1 (pos. tulos varmistetaan FISH:llä)
- FISH: ABL1, ABL2, CSF1R/PDGRFB, MLL, TCF3-HLF(ja TCF3-PBX1), iAMP21(ETV6-RUNX1)
- Bm-Kromos (tai SNP/CGH-arraytutkimus suoraan, jollei kromosomitutkimusta tehdä)
- MLPA- (tai array-) tekniikalla seuraavat: BTG1, CDKN2A/B, EBF1, ETV6, IKZF1, PAX5, RB1, PAR1
- ASOAL-D (potilasspesifisten ASO-PCR-alukkeiden haku)
2. Toisen linjan tutkimukset alkuvaiheen tulosten perusteella:
- Jos Bm-Kromos epäonnistuu tai karyotyyppi on normaali, tehdään SNP/CGH-arraytutkimus ploidia-tason selvittämiseksi
- Jos BCR-ABL posit.: herkkä T315I-mutaatioanalyysi
- Jos FISH:n perusteella MLL- (KMT2A) uudelleenjärjestymä, tehdään jatkotutkimuksena uudelleenjärjestymän sekvensointi DNA-tasolta (lähetys Frankfurtiin)
- Jos ETP-ALL:
- FLT3-D
- myelooinen NGS-paneeli - Erillisen pyynnön perusteela, jos epäillään harvinaista fuusiota (esim. Ph-like, CRLF2, PAX5, KMT2A): RNAMut
Biopankkinäytteet (FHRB) ja rekisteröintisuostumus
- Pt-hembio (HUS-piiri) kaikilta potilailta, sisältää sekä luuydin- että verinäytteitä. Ks. tarkemmin: hematology.fi/fhrb.
- Kaikilta potilailta tulee pyytää lupa tietojen tallentamiseen (FHRB-tiedote ja suostumus)
- Muistettava näytteet myös remissio- ja relapsivaiheessa
Likvori
- Diagnoosivaiheessa ainoastaan keskushermosto- ja aivohermo-oireisilta potilailta. (Trombosyyttien oltava >40 x 109/l lumbaalipunktiota tehtäessä. Jos potilaan veressä on blasteja, lumbaalipunktion tekemistä on harkittava likvorin kontaminaatioriskin takia, vaikka riski onkin melko pieni).
Kuvantamistutkimukset
- Keuhkokuva, vatsan UÄ, harkiten vartalon TT
Muut näytteet
- EKG
Luokitus
Luokitus
ICD-O
ICD-O
WHO:n luokitus ja vastaava ICD-O –koodi (SHR-muuttuja: icd-o-all)
|
B-lymfoblastinen leukemia/lymfooma, muuten määrittämätön |
9811/3 |
|
B-lymfoblastinen leukemia/lymfooma, johon liittyy t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 |
9812/3 |
|
B-lymfoblastinen leukemia/lymfooma, johon liittyy t(v;11q23); MLL:n uudelleenjärjestymä |
9813/3 |
|
B-lymfoblastinen leukemia/lymfooma, johon liittyy t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) |
9814/3 |
|
B-lymfoblastinen leukemia/lymfooma, johon liittyy hyperdiploidia |
9815/3 |
|
B-lymfoblastinen leukemia/lymfooma, johon liittyy hypodiploidia (hypodiploidi-ALL) |
9816/3 |
|
B-lymfoblastinen leukemia/lymfooma, johon liittyy t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH |
9817/3 |
|
B-lymfoblastinen leukemia/lymfooma, johon liittyy t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1 (TCF3-PBX1) |
9818/3 |
|
Burkittin soluleukemia |
9826/3 |
|
T-lymfoblastileukemia/lymfooma |
9837/3 |
Riskiluokitus
Riskiluokitus
Suuri riski
Diagnoosivaiheessa
- Philadelphia-kromosomi/BCR-ABL1-positiivinen ALL (jos hoidon aikana jäännöstautipositiivinen, ks. hoito-ohje)
- t(4;11), MLL-AF4, t(17;19), TCF3-HLF
- Varhainen T-solulinjan ALL (blastit CD1a–negatiivisia)
- Kypsäsoluinen T-solulinjan ALL (blastit CD1a-negatiivisia)
Hoidon aikana
- 1. induktiolla ei päästä sytologiseen remissioon
- Jäännöstauti >0,01% (>1x10-4) 2. konsolidaatiohoidon jälkeen (virtaussytometria/PCR)
- Lisääntyvä jäännöstauti (1,0 log suurentuma toistetusti 2 vkon sisällä/ molekyläärinen relapsi)
Standardi riski
Muut kuin suuren riskin taudit.
Seuranta ja vastearvio
Seuranta ja vastearvio
Diagnoosivaiheessa tehtyjen tutkimusten perusteella valitaan potilaskohtaiset seurantatutkimukset (sytogenetiikka, molekyyligenetiikka, immunofenotyypitys), mikäli sellaisia on olemassa. Joka vastearviokerralla tulisi määrittää vähintään oheiset avainmuuttujat.
Seurannan avainmuuttujat (SHR)
| Kuvaus | Lyhenne | |
| 1 | Taudin status (tilanne-/vastearvio) | status-al |
| 2 | Blastien prosenttiosuus sivelyvalmisteesta | bm-blast-p |
| 3 | Blastien sytogeneettinen poikkeavuus (G-raita, FISH; %), jos olemassa | tutkimuskohtainen |
| 4 | Blastien spesifi immunofenotyyppi (%), jos olemassa | bm-mrd-facs-p |
| 5 | Blastien spesifi genotyyppi (%), jos olemassa | tutkimuskohtainen |
Seuranta-ajankohdat
1. Hypoplasiavaiheen arviointi induktiohoidon jälkeen, päivä +14
- Aspiraationäytteen morfologia tutkitaan hypoplasian asteen ja leukemian refraktorisuuden arvioimiseksi. Toisinaan remissio tulee kuitenkin hitaasti eikä päivän 14 näytteen perusteella voida päätellä lopullista refraktorisuutta. Jos blasteja on ylimäärä, tutkitaan luuydin myös päivinä 21 ja 28, jotta mahdollinen reinduktio ei turhaan viivästyisi. Jos ensimmäisellä induktiohoidolla ei päästä remissioon, hypoplasiavaiheen näyte tutkitaan myös toisen induktiohoidon jälkeen.
2. Vasteen arviointi induktiohoidon jälkeen, päivä +28
Luuydinnäyte tutkitaan verenkuvan korjaannuttua hoidon jälkeen (b-neut >1,0, b-trom >100) tai viimeistään päivänä 28. Tämän löydöksen sekä soluarvojen perusteella päätetään seuraavan hoidon aloittamisesta.
- Aspiraationäytteen morfologinen tutkimus, josta lasketaan blastien prosenttiosuus
- Diagnoosivaiheessa määritetty potilaskohtainen jäännöstaudin markkeri(t), mikäli sellainen on olemassa
Jos luuydin on päivänä 28 vielä hypoplastinen ja veressä on merkittävä sytopenia, eikä seuraavaa solunsalpaajahoitoa voida aloittaa, luuytimen toipumista ja remission saavuttamista seurataan aspiraationäytteen morfologian avulla noin viikon välein.
3. Vasteen arviointi konsolidaatiohoitojen aikana
Luuydinnäyte tutkitaan verenkuvan korjaannuttua jokaisen konsolidaatiohoidon jälkeen (b-neut >1,0, b-trom >100) tai viimeistään päivänä 28. Tämän löydöksen sekä soluarvojen perusteella päätetään seuraavan hoidon aloittamisesta.
- Aspiraationäytteen morfologinen tutkimus, josta lasketaan blastien prosenttiosuus
- Diagnoosivaiheessa määritetty potilaskohtainen jäännöstaudin markkeri(t), mikäli sellainen on olemassa
- Likvoritutkimukset tehdään hoito-ohjelman mukaisesti siten, että jokaisella lumbaalipunktiokerralla otetaan Li-solut ja Li-blastit -tutkimukset sekä erillisen harkinnan mukaan myös virtaussytometrinen solujen pintaproteiinianalyysi.
4. Vasteen arviointi konsolidaatiohoitojen päättymisen jälkeen
Granulosytopenian, trombosytopenian tai anemian kehittyminen tai paheneminen voivat viitata relapsiin ja ne samoin kuin blastien ilmaantuminen vereen, indisoivat luuytimen aspiraationäytteen tutkimisen. Erityisen tiiviisti on syytä seurata niitä potilaita, joiden relapsivaiheen hoidossa kantasolujensiirto voi tulla kyseeseen. Jos aiemmin jäännöstaudin suhteen negatiivisella potilaalla todetaan positiivinen tulos, ohjelmoidaan uusi näyte mahdollisimman pian. Merkittävän jäännöstaudin ilmaantuminen voi johtaa uusiin hoitoihin, allogeeniseen kantasolusiirtoon tai siirron jo saaneilla aikaistettuun immunosuppression purkuun ja lymfosyyttisiirtoon kantasolujen luovuttajalta (DLI).
Seurantaohjelma
1. vuosi konsolidaatiohoidon päättymisestä
- 1 kk välein B-PVK+TKD
- 3kk välein luuydinnäyte
- morfologia
- jäännöstauti (RQ-PCR ja tai FCM-menetelmällä)
2. vuosi konsolidaatiohoidon päättymisestä
- 3 kk välein B-PVK+TKD
- 3 kk välein luuytimen aspiraationäyte3kk välein luuydinnäyte
- morfologia
- jäännöstauti (RQ-PCR ja tai FCM-menetelmällä)
3.-4. vuosi (5 vuoteen saakka) konsolidaatiohoidon päättymisestä
- 4-6 kk välein PVK+TKD
- Luuytimen aspiraatiotutkimus tehdään, jos soluarvot tai oireet antavat siihen aihetta
Tutkimukset epäiltäessä relapsia
Granulosytopenian, trombosytopenian tai anemian kehittyminen tai paheneminen voivat viitata relapsiin ja ne samoin kuin blastien ilmaantuminen vereen, indisoivat luuytimen aspiraationäytteen tutkimisen. Erityisen tiiviisti on syytä seurata niitä potilaita, joiden relapsivaiheen hoidossa kantasolujensiirto voi tulla kyseeseen. ALL-potilaita seurattaessa on huomattava, että relapsi voi esiintyä myös pelkästään keskushermostossa.
Anamneesi:vuototaipumus, infektio, yleisoireet, kivut, päänsärky, pahoinvointi
Status:petekiat, mustelmat, infektiofokukset, hepatosplenomegalia, lymfadenopatia, tuumorit, iho, aivohermojen löydökset
Veri- ja virtsakokeet:B-PVK+TDK, CRP, P-Krea, P-K, P-Na, P-Bilir, P-ALAT, P-AFOS, P-TT, P‑Gluk, P-Alb, P-LD, P-Ca-ion, P-Pi, P-Mg, P-Uraat, B-Xkoe
Luuytimen aspiraationäyte, josta vähintään:
- MGG‑värjäys
- Kromosomitutkimus harkinnan mukaan
- Pintamerkkitutkimus harkinnan mukaan
- Jäännöstaudin seurantamarkkeri harkinnan mukaan
Relapsin määritelmä ja hoitoindikaatio:
- Molekyläärinen/immunofenotyyppien relapsi
- Morfologinen relapsi
Taudin status
Taudin status
Vastearvion yhteydessä pyritään tautitaakan arvio ja taudin tilanne luokittelemaan oheisen taulukon mukaisesti (SHR-muuttuja: status-al). Taulukosta valitaan arviointihetkellä oleva paras vaste.
|
Koodi |
Lyhenne |
Nimike |
Määritelmä |
|
1 |
CR-MRDneg |
Remissio, jäännostauti negatiivinen |
|
|
2 |
CR-MRDpos |
Remissio, jäännostauti positiivinen |
|
|
3 |
CCR |
Sytogeneettinen remissio |
|
|
4 |
CR |
Morfologinen remissio |
|
|
5 |
CRi |
Remissio, puutteellinen luuytimen toipuminen |
|
|
6 |
PR |
Osittainen remissio |
|
|
7 |
Hypoplasia |
Dysplasia/hypoplasia |
|
|
8 |
RD |
Refraktaari tauti (RD) |
|
|
12 |
Relapsi (MRD) |
Molekyyligenettinen relapsi |
|
|
9 |
Relapsi (bm) |
Relapsi |
|
| 10 |
Relapsi (neuro) |
Isololoitu neurorelapsi |
|
| 11 |
Relapsi (ekstram) |
Isololoitu ekstramedullaarinen relapsi |
|
|
90 |
Exitus-relapsi |
Exitus, relapsi |
|
|
91 |
Exitus-infektio |
Exitus, infektio |
|
|
92 |
Exitus-aplasia |
Exitus, aplasia |
|
|
93 |
Exitus-muu tauti |
Exitus toisesta taudista johtuen |
|
| 98 | Exitus - ei hoitoa | Exitus, hoitoon ei mahdollisuutta | |
|
99 |
Exitus-tuntematon |
Exitus, syy tuntematon |
|
|
999 |
Poistunut seurannasta |
Seuranta loppunut (lost-to-follow-up) |
|
Hoito
Hoito
ALL-potilaat hoidetaan kunkin hoitoyksikön hoitolinjan mukaisesti
Helsingissä 16-45 –vuotiaat hoito-ohjelmaan soveltuvat potilaat saavat ensisijaisesti NOPHO-ALL2008-tutkimuksen mukaista hoitoa. Yli 45-vuotiaille tai NOPHO-ohjelmaan soveltumattomille käytetään ALL2000_amendement_2014 – hoito-ohjelmaa. BCR-ABL1/Ph–positiiviset ALL-taudit hoidetaan samoin periaattein siten, että heti kun tieto fuusiogeenistä on saatu, hoitoon liitetään dasatinibi 140 mg x1 2 viikon ajaksi, minkä jälkeen dasatinibin annos pienenee ad 100 mg x1 (ks. tarkempi ohje).
Ensilinjan hoito
Vaihtoehtoja:
- ALL2000_Amendment2014
- NOPHO ALL-2008 -tutkimushoito-ohjelma (TVH dos. Ulla Wartiovaara-Kautto/HYKS Syöpäkeskus)
- BCR-ABL1/Ph+ ALL-hoito-ohje
Refraktaarin taudin tai relapsivaiheen hoito
-
Jos tauti on refraktaari induktiohoidoille tai relapsoituu, pyritään tutkimukselliseen tai modifioituun hoitoon ja allogeeniseen kantasolusiirtoon
Mahdollisia hoitoja ovat mm.
- Tutkimushoito
- Klofarabiini-sytarabiini-etoposidi -hoito
- Nelarabiini (T-ALL)
- NOPHO ALL-2008 - blokkihoidot
- ALL2000_amendmentin konsolidaatiohoidot
| Attachment | Size |
|---|---|
 ALL2000, amendment 2014 hoidot | 36.22 KB |
Ph-positiivinen ALL
Ph-positiivinen ALL
BCR-ABL1/Ph–positiiviset ALL-taudit hoidetaan joko ALL2000_amendment_2014 -hoito-ohjelman tai NOPHO-ALL2008 (induktiohoito non-HR) tutkimuksen protokollan (ei tutkimuspotilaana) mukaisesti siten, että heti kun tieto fuusiogeenistä on saatu, hoitoon liitetään tyrosiinikinaasiestäjä (TKE, dasatinibi 140 mg x1 2-4 viikon ajaksi, minkä jälkeen dasatinibin annos pienenee ad 100 mg x1, mikäli saavutettu vähintään hematologinen remissio).
TKE jatkuu vähintään ylläpitohoidon loppuun, jolloin se voidaan lopettaa, jos jäännöstautia ei ole todettavissa (MRD-negatiivinen). Allogeenisen siirron jälkeen TKE-lääkitys jatkuu 2 vuotta siirrosta. Dasatinibin tilalla voidaan myös käyttää imatinibia 600-800 mg/vrk; dasatinibin etuna on hyvä CNS-penetraatio, laajempi kinaasiestospektri ja siedettävyys, haittana pleuraeffuusioriski. Peruskorvattavuuden saamiseksi ensilinjan hoitona tulisi dasatinibia koskevaan B-lausuntoon lisätä maininta dasatinibin eduista imatinibi-lääkitykseen nähden (ks. templaattiteksti).
Ponatinibista on saatu viime vuosina hyviä alustavia hoitotuloksia yhdistettynä intensiiviseen solunsalpaajahoitoon (CVAD)(viite). Samoin blinatumomabi on tulossa myös Ph+ALL-taudin hoitoon (viite).
Allogeenista kantasolujensiirtoa harkitaan ensimmäisessä remissiossa potilailla, jotka täyttävät allogeenisen siirron soveltuvuuskriteerit. Tautitaakka tulisi olla mahdollisimman pieni ennen allogeenista siirtoa (MRD mielellään <0,01%).
HUS-hoito-ohje kevät 2017: Allogeenista kantasolujensiirtoa harkitaan potilailla, joilla hoidon jälkeen on merkittävä jäännöstauti (ALL2000_amend 1. kons.hoidon jälkeen MRD>0,01%; NOPHO-ALL2008 >5% d29, >0,01% d79; BCR-ABL1 RQ-PCR). Näiden aikapisteiden jälkeen allogeenista kantasolujensiirtoa harkitaan myös potilailla, joilla jäännöstauti jää tai muuttuu mitattavaksi (MRDpos).
Vanhemmilla tai huonokuntoisilla potilailla voidaan harkita myös dasatinibi-induktiohoitoa monoterapiana (tai deksametasonipulssihoitoon yhdistettynä), jolloin annos on 140 mg x1 kahden viikon ajan, minkä jälkeen 100 mg x1. Konsolidaatiohoitoon tulisi näilläkin potilailla dasatinibin oheen liittää solunsalpaajahoito dasatinibi-resistenttien kloonien ekspansion estämiseksi, esimerkiksi redusoituna ALL2000_amend2014-hoitoja ilman asparaginaasia ja it-hoitoja (jos TKE on dasatinibi).
Dasatinibin B-lausunto
Dasatinibin B-lausunto
Dasatinibin peruskorvattavuutta koskevaan B-lausuntoon tulisi liittää maininta miksi imatinibi ei ole soveltuva lääke Ph+ALL-taudin hoidossa. Asiasta keskusteltu Kelan kanssa marraskuussa 2015. Esimerkki B-lausuntoon liitettävästä templaattitekstistä:
"Ph-positiivinen ALL on suuren riskin akuutti leukemia, jonka hoidossa on tärkeää tautitaakan nopea pienentäminen ja keskushermostotaudin tehokas esto ja hoito. Siksi imatinibi ei ole optimaalinen lääke, koska se ei läpäise veri-aivoestettä ja sen kinaasiestokirjo on kapea. Lisäksi suurella annoksella imatinibin siedettävyys on huonoa. Dasatinibi läpäisee veri-aivoesteen ja on osoitetusti tehokas neuroleukemian hoidossa. Sen kinaasiestokirjo on laaja, mikä on edullista korkean riskin taudin hoidossa. Lisäksi lääke on hyvin siedetty."
Kantasolujensiirto
Kantasolujensiirto
Allogeenista kantasolujensiirtoa harkitaan suuren relapsiriskin potilailla. Toisin kuin AML-taudissa, suurin osa potilaista voidaan hoitaa kemoterapialla ilman allogeenista kantasolujensiirtoa.
Tutkimuksia
Tutkimuksia
ALL2000 (ensilinja)
ALL2000 (ensilinja)
Potilaan suostumus
Ennen hoidon aloittamista potilaalta pyydetään kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistumisesta (liitetiedosto tämän sivun alalaidassa).
Yleistä
Hoidot 1–6 pyritään antamaan mahdollisimman nopeasti sen jälkeen, kun solut ovat toipuneet edellisestä hoidosta (B‑neutr ³1,0 x 109/l, B-tromb ³50 x 109/l). Solunsalpaajahoitoa aloitettaessa väliajan edelliseen G-CSF-hoitoon on oltava 72 t ja HD‑metotreksaattiin 7 pv. Jos kolmella hoidolla ei saavuteta remissiota, induktiohoito katsotaan epäonnistuneeksi ja jatkohoito on hoitavan lääkärin vapaasti valittavissa. Induktio- ja konsolidaatiohoitoja seuraa ylläpitohoito, joka jatkuu 3 vuoteen saakka diagnoosista.
Hoito 1
Suomen Leukemiaryhmän Akuutti leukemia -työryhmän kokouksessa 13.02.2013 päätettiin, ettei MEA vs. CVAD -satunnaistamista enää jatketa vaan kaikki potilaat saavat CVAD-induktiohoidon.
Hoito1, CVAD
Syklofosfamidi
300 mg/m2 x 2 30 minuutin infuusiona päivinä 1 - 3, yhteensä 6 annosta
Vinkristiini
1,4 mg/m2 (max 2 mg) nopeana infuusiona päivinä 4 ja 11, yhteensä 2 annosta
Doksorubisiini
50 mg/m2 30 min infuusiona päivänä 4.
Deksametasoni
20 mg/m2 po. päivinä 1 ‑ 4 ja 11 ‑ 14.
It. metotreksaatti
12,5 mg päivänä 8 (± 1 päivä), (trombosyyttiensiirto tarvittaessa niin, että B-tromb on yli 40 x 109/l). Huom! Tämä it.-hoito annetaan vain, kun CVAD on ensimmäisenä induktiohoitona.
It. sytarabiini
75 mg päivänä 22 (jos B-tromb yli 40 x 109/l).
It. metotreksaatti
12,5 mg päivänä 23 (jos B-tromb yli 40 x 109/l).
Huom!
Kun CVAD-hoito annetaan toisena hoitona (ks. alla), it. metotreksaattia ei anneta päivänä 8.
Päivien 22 ja 23 it.‑hoidot voidaan antaa aikaisemmin, jos trombosyytit ovat yli 40 x 109 tai ne annetaan myöhemmin, jos vaikea trombosytopenia vielä jatkuu yllämainittuina päivinä.
Jos virtsarakon seutuun on annettu sädehoitoa tai rakon limakalvo muutoin on vaurioitunut, syklofosfamidihoidon päivinä voidaan antaa mesnaa 600 mg/m2/vrk jatkuvana infuusiona.
Hoito 2
CVAD-hoito yllä esitetyn mukaisesti. It. metotreksaattia ei anneta päivänä 8.
Jos edellisestä hoidosta tuli virtsarakkovaivoja, syklofosfamidihoidon päivinä annetaan mesnaa 600 mg/m2/vrk jatkuvana infuusiona.
Hoito 3
Daunorubisiini
16‑55‑vuotiaat potilaat: 60 mg/m2 30 min infuusiona päivinä 1, 3 ja 5.
56‑65‑vuotiaat potilaat: 45 mg/m2 päivinä 1, 3, ja 5.
Vinkristiini
1,4 mg/m2 (max 2 mg) nopeana infuusiona päivinä 1 ja 8 sekä 0,4 mg/potilas/vrk jatkuvana infuusiona päivinä 15 ‑ 18 (4 vrk ajan).
Deksametasoni
20 mg/m2 po. päivinä 1 ‑ 4 ja 11 ‑ 14.
Asparaginaasi
Alle 56‑vuotaat potilaat 6000 yks/m2 ja 56 vuotta täyttäneet potilaat 4000 yks/m2 30 minuutin inf. päivinä 8, 11, 15, 18 ja 22.
It. sytarabiini
75 mg päivänä 22 (tai heti, kun B-tromb ovat yli 40 x 109/l).
Hoito 4
It. metotreksaatti
12,5 mg päivinä 1 ja 15.
Metotreksaatti
600 mg/m2 1 tunnin infuusiona ja 2400 mg/m2 23 tunnin infuusiona päivinä 1 ja 15 yhteensä 2 annosta.
Kalsiumfolinaatti
Kalsiumfolinaatti aloitetaan päivänä 2 ja päivänä 16, 30 tunnin kuluttua metotreksaatti‑infuusion alusta ja sitä annetaan po. tai iv. 5 annosta á 30 mg 4 tunnin välein. Sen jälkeen kalsiumfolinaattia annetaan po. 15 mg x 4 kahden vuorokauden ajan. Lisäksi kalsiumfolinaattia annetaan imeskeltäväksi ½ tablettia samoina ajankohtina. Virtsan alkalisoinnista on huolehdittava.
Ks Hematologinen kansio/Solunsalpaajiin liittyviä ohjeita/Metotreksaatti
Deksametasoni
20 mg/m2 po. päivinä 2 ‑ 5 ja päivinä 16 - 19
Vinkristiini
1,4 mg/m2 (max 2,0 mg/potilas) inf. päivinä 3 ja 17
Merkaptopuriini
60 mg/m2 po. päivinä 4 ‑ 13 (10 annosta) ja 18 - 25, yhteensä 8 annosta.
Jos päiväksi 15 suunniteltua metotreksaattihoitoa joudutaan siirtämään fulminantin infektion, vaikean mukosiitin tai vaikean neutropenian takia, kaikki päivien 15 ‑ 25 hoidot (metotreksaatti, kalsiumfolinaatti, vinkristiini, merkaptopuriini ja deksametasoni) siirtyvät blokkina yhtä monta päivää myöhäisemmiksi.
Hoito 5 pyritään aloittamaan päivänä 29.
Hoito 5
Doksorubisiini
30 mg/m2 30 minuutin infuusiona päivinä 1, 8 ja 15.
Vinkristiini
1,2 mg/m2 (max 2 mg/potilas) nopeana infuusiona päivinä 1, 8 ja 15.
Deksametasoni
10 mg/m2 po. päivinä 1 ‑ 14, minkä jälkeen deksametasoni lopetetaan viikon kuluessa.
It. sytarabiini
75 mg päivänä 1.
It. metotreksaatti
12,5 mg päivänä 2.
Syklofosfamidi
1000 mg/m2 30 minuutin inf. päivänä 29.
Tioguaniini
60 mg/m2 po. päivinä 29 - 42.
Sytarabiini
75 mg/m2 sc. päivinä 29-32 ja 36-39.
Hoito 6
Metotreksaatti
200 mg/m2 yhden tunnin infuusiona ja 800 mg/m2 23 tunnin infuusiona päivänä 1.
Kalsiumfolinaatti
Kalsiumfolinaattihoito aloitetaan 48 tunnin kuluttua metotreksaatti-infuusion alusta. Kerta-annoksena annetaan 50 mg po. ja sen jälkeen annetaan kuuden tunnin välein 15 mg po. kahdeksan annosta.
Ks Hematologinen kansio/Solunsalpaajiin liittyviä ohjeita/Metotreksaatti
Sytarabiini
Sytarabiinia annetaan kahden tunnin infuusiona 12 tunnin välein päivinä 2 ja 3, yhteensä 4 annosta.
16‑55‑vuotiaat potilaat: kukin kerta-annos on 3000 mg/m2 .
56‑65‑vuotiaat potilaat: kukin kerta-annos on 1000 mg/m2 .
Jos kreatiniinin tai alkalisen fosfataasin arvo on koholla, sytarabiinin annos on korkeintaan 1000 mg/m2.
Kortikosteroidisilmätipat
1 gtt kumpaankin silmään x 4 päivinä 2 ja 3.
CNS-profylaksi induktio- ja konsolidaatiohoitojen aikana
Intratekaalisesti annetaan sytarabiinia 75 mg ja metotreksaattia 12,5 mg hoito‑ohjelman mukaisina päivinä, edellyttäen että trombosyyttiarvo on yli 40 x 109/l. Lisäksi annetaan HD‑metotreksaatti- ja HD-sytarabiinihoitoa.
Sädehoito
Mediastinumin sädehoito
Mediastinumin sädehoito annetaan remissioon päästyä kaikille potilaille, joilla diagnoosin aikaan thorax‑kuvan perusteella on ollut osoitettavissa mediastinumin tuumori. Erityisesti T‑ALL:ssa mediastinumtuumori on tavallinen, mutta se voi esiintyä myös B‑solulinjan ALL:ssa.
Muiden tuumorialueiden sädehoito
Tuumorialueen sädehoito annetaan remissioon päästyä kaikille potilaille, joilla diagnoosin aikaan on todettu yli 5 cm läpimittainen tuumori.
Testisten sädehoito
Testisten sädehoito 24 Gy annetaan niille potilaille, joille testisleukemiaepäilyn takia on tehty biopsia ja todettu testiksen leukeeminen infiltraatio.
Kantasolujensiirtopotilaat
Jos allogeeninen kantasolujensiirto voi tulla kyseeseen, on syytä neuvotella siirtokeskuksen kanssa ennen sädehoidon antamista.
Ylläpitohoito
Ylläpitohoito aloitetaan heti solujen toivuttua hoidosta 6 ja sitä jatketaan kunnes diagnoosipäivästä on kulunut 3 vuotta tai ilmaantuu relapsi. Ylläpitohoidon annoksia lisätään tai vähennetään siten, että veren leukosyyttien määrä pysyttelee 3,0 x 109/l tienoilla ja neutrofiilien määrä yli 1,0 x 109/l. Relapsien välttämiseksi on tärkeää pyrkiä tehokkaaseen ylläpitohoitoon.
Merkaptopuriini
60 mg/m2 x 1 po. päivittäin.
Metotreksaatti
20 mg/m2 po. yhtenä annoksena kerran viikossa.
Vinkristiini
1,4 mg/m2 (max 2 mg/potilas) nopeana infuusiona neljän viikon välein edellisen hoidon alusta seuraavan hoidon alkuun laskettuna. Vinkristiinihoito jatkuu 12 kk:n ajan. Jos potilaalla on merkittävä neuropatia, vinkristiini jätetään antamatta.
Prednisoni
60 mg/m2 po. viiden päivän ajan neljän viikon välein edellisen hoidon alusta seuraavan hoidon alkuun laskettuna. Hoito jatkuu 12 kk:n ajan.
CNS‑profylaksi ylläpitohoidon aikana
CNS‑profylaksina annetaan metotreksaattia 12,5 mg it. suuren riskin potilaille 6 kertaa ja muille potilaille 3 kertaa.
Suuren riskin potilaat
Jos potilaalla on diagnoosivaiheessa
1) LD yli 1175 U/l (5 x normaalin yläraja)
2) B-leuk yli 50 x 109/l tai
3) ekstramedullaarisia infiltraatioita muualla kuin pernassa, maksassa tai imusolmukkeissa
it. hoitoja annetaan yhteensä kuusi kertaa 4 viikon välein.
Potilaat, joilla ei ole suuren riskin tekijöitä diagnoosivaiheessa
Jos potilaalla ei ole edellä mainittuja neuroleukemian riskitekijöitä, it.-hoitoja annetaan yhteensä kolme kertaa 8 viikon välein