Infektioiden ehkäisy kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa

KLL:n hoito valitettavan harvoin korjaa tautiin liittyvää immuunipuutosta. Sen sijaan KLL:n hoito voi – ainakin väliaikaisesti - heikentää immuunipuolustusta. Lääkkeillä voidaan estää herpesinfektioita (asikloviiri, valasikloviiri), pneumocystis jirovecii (PCP)- ja toksoplasmainfektioita (sulfametoksatsoli-trimetopriimi) sekä hepatiitin aktivoitumista (lamivudiini). Bakteeriantibioottiprofylaksiaa ei rutiinisti suositella.

Antimikrobiprofylaksiaa suositellaan seuraavissa tilanteissa:

• kortikosteroidiannos, joka vastaa  > 20 mg/vrk Prednisolonia yli kuukauden ajan
• alemtutsumabihoito
• FCR-hoito, bendamustiinihoito. Erityisesti, jos potilaalle ilmaantuu hoidon seurauksena lymfopeniaa (< 1.0 x  10⁹/l), pitkittynyttä neutropeniaa, ikä on > 65v tai on pitkälle edennyt tauti. Aina ei ensilinjan hoidossa ole tarpeen.
• potilas on aiemmin sairastanut pneumocystis-keuhkokuumeen tai anamneesissa on toistuvia herpestulehduksia.
• veren CD4 solut ovat < 0.2 x  10⁹/l
• jos hoitoon tiedetään liittyvän > 3.5% riski PCP-infektioon.
• jos potilas on toksoplasma –seropositiivinen ja CD4+ solut < 0.1 x  10⁹/l, on sulfa-trimetopriimi syytä antaa toksoplasma-annoksella (kts alla)
• jos potilas on hepatiitti-B:n kantaja (HBsAg +, HBV-DNA+)

 

Mitä ehkäistään ja millä:

• Pneumocystis jirovecii (PCP):
  • Sulfametoksatsoli-trimetropriimi (Cotrim *) 1  x 1 joka pv (vaihtoehtoisesti Cotrim forte 1 x1 kolmasti viikossa.)
    Huom! Ditrim on sulfadiatsiinia, sen tehosta ei ole näyttöä
  • Pentamidiini inhalaatiot 100mg 4 viikon välein
  • Dapsoni 100 mg x 1 tai atovakoni 1500 mg x 1 joka pv

• Herpes simplex, varizella zoster:
  • Asikloviiri 400mg (800mg) x 2, valasikloviiri 250-500 mg x 2

• Toksoplasma gondii:
  • Cotrim forte 1 x 1 joka päivä

• Sytomegalovirus (CMV):
  • Alemtutsumabihoidossa suositellaan seuraamaan CMV nukleiinihapon määrää viikoittain. Jos potilaalle tulee oireinen CMV-infektio, alemtutsumabi keskeytetään ja hoidetaan 2-3 viikkoa (val)gansikloviirillä. Alemtutsumabihoito voidaan aloittaa uudelleen kun potilas on oireeton ja CMV-PCR negatiivinen. Oireetonta CMV-reaktivaatiota joko ei hoideta tai vaihtoehtoisesti 1-2 viikkoa hoidetaan, mutta alemtutsumabia saa silloin jatkaa. (Hoitopäätös potilaskohtaisesti, herkästi infektiolääkärin konsultaatio).

• Hepatiitti B:
  • Infektiolääkärin konsultaatio.Lamivudiini 100mg x1

 

Kuinka kauan profylaksiaa jatketaan:

2-6 kk hoidon päättymisestä tai niin kauan kun CD4-solut < 0.2 x  10⁹/l

 

Immunoglobuliini

Pelkän matalan seerumin immunoglobuliinitason takia ei ole syytä aloittaa immunoglobuliinihoitoa. Hoito on perusteltua, jos seerumin IgG < 3 g/l ja potilaalla on ollut > 2 bakteeri-infektiota edeltävän vuoden aikana.

Iv-annos n. 400 mg / kg 3-4 viikon välein ja tavoitteena on infektioiden häviäminen ja normaali IgG-pitoisuus ennen seuraavaa infuusiota. (Käytetty myös pienempiä annoksia, ruotsalaisten suosituksessa vakioannos 10 g 3 viikon välein.) Mahdollista antaa myös subkutaanisesti (annos n. 50 mg/kg/viikko). Jos infektiot jatkuvat riittävästä substituutiosta huolimatta, hoito lopetetaan.

Rokotukset

Pneumokokkikonjugaatti kaikille mahdollisimman varhaisessa vaiheessa (+/- polysakkaridirokote 2 kk myöhemmin, jos erityisen suuri riski). Influenssarokote syksyisin, syytä antaa myös perheenjäsenille.

Eläviä rokotteita syytä välttää(BCG, oraalinen polio, MPR, salmonella, keltakuume, vesirokko, rotavirus, oraalinen lavantauti). Rokotteita myös syytä välttää aktiivisessa autoimmuunihemolyysivaiheessa, saattaa pahentaa tilannetta.