Yleistä

Esiintyvyys

• AIHA  4-10%· 
•  ITP     2-5 %

• RCA ( punasoluaplasia)  n. 1%

• immuuni neutropenia, harvinainen alle 1%

Sytopenian yhteydessä poissuljettava muut etiologiset tekijät

• luuydinnäytteen otto usein indisoitu

• ei randomoituja tutkimuksia hoidosta

Perusperiaate

• Jos KLL muuten rauhallinen, hoida immuunisytopeniaa samoin periaattein kuin potilailla, joilla ei ole KLL
• Jos hoitovastetta ei saada tai se on lyhyt, KLL suunnatut hoidot

AIHA

• 4-10%
• prevalenssi suurempi edenneessä sairaudessa, mutta voi olla myös KLL ensimmäinen esiintymä
• poissulje muut anemian syyt
• diagnoosi
  • Hb tason lasku
  • hemolyysitutkimukset : Coombs, bilirubiini, e-retik, LD, haptoglobiini

Hoito

Ensilinjan hoidot 

• kortisoni

• Predniso(lo) n  1 (- 1,5 ) mg/ kg po

• kunnes hematologinen vaste, asteittainen vähennys

• vasteet tavallisesti 4 viikon kuluessa, ellei mieti muuta hoitoa

Immunoglobuliini-infuusiot

• 0.4 mg/kg / vrk 5 vrk ajan ( vaihtoehto 1g/kg/vrk 1.-2 pv)
• nopeampi, mutta lyhytkestoinen vaste
• esim.lisänä  alkutilanteessa kortisonin rinnalla
  ​
• punasoluinfuusiot
  • kliinisen arvion perusteella
  • usein alkuvaiheessa tarpeen kohtuullisen Hb tason saavuttamiseksi
  • Sopivuuskokeet hankalia, mutta eivät estä siirtoja
  • Muista aktiivi yhteistyö veripalvelun kanssa

Toisen linjan hoidot

·         rituksimabi
           ·         375mg/m2  iv kerran viikossa x 4

·         splenektomia
           ·         muista rokotukset edeltävästi

 Muut hoitovaihtoehdot

·         syklosporiini
             ·         5-8mg/kg jaettuna kahteen annokseen
             ·         tavoite CyA n. 100

·         atsatiopriini
            ·         aloitusannos 1-2 mg/kg
            ·         tarvittaessa nosto  ad 2.5mg/kg ,jos 4 viikossa ei vastetta

· Tukihoidot
          ·         Foolihapposubstituutio

-       Ellei vastetta tai vaste on lyhytaikainen ; arvio KLL- hoitojen aloittaminen!

ITP

-       esiintyvyys 2-5%
-       erotusdignostiikassa poissujettava muut trombosytopenian aiheuttajat
-       hoito
                    * Ensilinjan ja toisen linjan hodot kuten yllä AIHAn kohdalla
                       Kortisonihoitona Prednisolonin sijaan voi vaihtoehtoisesti käyttää Dexametason 40mg po 4 vrk, toistaen joka toinen viikko
                    * Muut hoitovaihtoehdot
                                  ·         TPOanalogit
                                              ·         eltrombopag
                                              ·         romiplostiimi
                                              ·         aineistot pieniä, ei tietoa  pitkäaikaisvaikutuksista

RCA ( punasoluaplasia )

-       diagnoosi perustuu aina luuydinbiopsiaan
-       poissulje virusinfektiot mm. parvovirus, CMV ja EBV
-       poissulje myös EPO vasta-aineet jos potilas on edeltävästi saanut ESA
-       Hoito
                ·         punasolusiirrot
                ·         kortisoni
                ·         immuunosuppressiivinen hoito
                                 ·         käytetyin syklosporiini
                ·         rituksimabi
                ·         alemtutsumabi  ( FIMEAN erityislupavalmiste)

Immuunineutropenia

-       isoloitu neutropenia ilman muita muutoksia soluarvoissa
-       harvinainen, alle 1%
-       Hoito
               ·         kortisoni
               ·         G- CSF

Infektioiden ehkäisy kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa

KLL:n hoito valitettavan harvoin korjaa tautiin liittyvää immuunipuutosta. Sen sijaan KLL:n hoito voi – ainakin väliaikaisesti - heikentää immuunipuolustusta. Lääkkeillä voidaan estää herpesinfektioita (asikloviiri, valasikloviiri), pneumocystis jirovecii (PCP)- ja toksoplasmainfektioita (sulfametoksatsoli-trimetopriimi) sekä hepatiitin aktivoitumista (lamivudiini). Bakteeriantibioottiprofylaksiaa ei rutiinisti suositella.

Antimikrobiprofylaksiaa suositellaan seuraavissa tilanteissa:

• kortikosteroidiannos, joka vastaa  > 20 mg/vrk Prednisolonia yli kuukauden ajan
• alemtutsumabihoito
• FCR-hoito, bendamustiinihoito. Erityisesti, jos potilaalle ilmaantuu hoidon seurauksena lymfopeniaa (< 1.0 x  10⁹/l), pitkittynyttä neutropeniaa, ikä on > 65v tai on pitkälle edennyt tauti. Aina ei ensilinjan hoidossa ole tarpeen.
• potilas on aiemmin sairastanut pneumocystis-keuhkokuumeen tai anamneesissa on toistuvia herpestulehduksia.
• veren CD4 solut ovat < 0.2 x  10⁹/l
• jos hoitoon tiedetään liittyvän > 3.5% riski PCP-infektioon.
• jos potilas on toksoplasma –seropositiivinen ja CD4+ solut < 0.1 x  10⁹/l, on sulfa-trimetopriimi syytä antaa toksoplasma-annoksella (kts alla)
• jos potilas on hepatiitti-B:n kantaja (HBsAg +, HBV-DNA+)

Mitä ehkäistään ja millä:

• Pneumocystis jirovecii (PCP):
  • Sulfametoksatsoli-trimetropriimi (Cotrim *) 1  x 1 joka pv (vaihtoehtoisesti Cotrim forte 1 x1 kolmasti viikossa.)
    Huom! Ditrim on sulfadiatsiinia, sen tehosta ei ole näyttöä
  • Pentamidiini inhalaatiot 100mg 4 viikon välein
  • Dapsoni 100 mg x 1 tai atovakoni 1500 mg x 1 joka pv

• Herpes simplex, varizella zoster:
  • Asikloviiri 400mg (800mg) x 2, valasikloviiri 250-500 mg x 2

• Toksoplasma gondii:
  • Cotrim forte 1 x 1 joka päivä

• Sytomegalovirus (CMV):
  • Alemtutsumabihoidossa suositellaan seuraamaan CMV nukleiinihapon määrää viikoittain. Jos potilaalle tulee oireinen CMV-infektio, alemtutsumabi keskeytetään ja hoidetaan 2-3 viikkoa (val)gansikloviirillä. Alemtutsumabihoito voidaan aloittaa uudelleen kun potilas on oireeton ja CMV-PCR negatiivinen. Oireetonta CMV-reaktivaatiota joko ei hoideta tai vaihtoehtoisesti 1-2 viikkoa hoidetaan, mutta alemtutsumabia saa silloin jatkaa. (Hoitopäätös potilaskohtaisesti, herkästi infektiolääkärin konsultaatio).

• Hepatiitti B:
  • Infektiolääkärin konsultaatio.Lamivudiini 100mg x1

Kuinka kauan profylaksiaa jatketaan:

2-6 kk hoidon päättymisestä tai niin kauan kun CD4-solut < 0.2 x  10⁹/l

Immunoglobuliini

Pelkän matalan seerumin immunoglobuliinitason takia ei ole syytä aloittaa immunoglobuliinihoitoa. Hoito on perusteltua, jos seerumin IgG < 3 g/l ja potilaalla on ollut > 2 bakteeri-infektiota edeltävän vuoden aikana.

Iv-annos n. 400 mg / kg 3-4 viikon välein ja tavoitteena on infektioiden häviäminen ja normaali IgG-pitoisuus ennen seuraavaa infuusiota. (Käytetty myös pienempiä annoksia, ruotsalaisten suosituksessa vakioannos 10 g 3 viikon välein.) Mahdollista antaa myös subkutaanisesti (annos n. 50 mg/kg/viikko). Jos infektiot jatkuvat riittävästä substituutiosta huolimatta, hoito lopetetaan.

Rokotukset

Pneumokokkikonjugaatti kaikille mahdollisimman varhaisessa vaiheessa (+/- polysakkaridirokote 2 kk myöhemmin, jos erityisen suuri riski). Influenssarokote syksyisin, syytä antaa myös perheenjäsenille.

Eläviä rokotteita syytä välttää(BCG, oraalinen polio, MPR, salmonella, keltakuume, vesirokko, rotavirus, oraalinen lavantauti). Rokotteita myös syytä välttää aktiivisessa autoimmuunihemolyysivaiheessa, saattaa pahentaa tilannetta.