Vaikeusaste I

Myeloomasolukon määrä on alle 0,6 x 10¹² solua/m². Kaikki alla mainitut kriteerit täyttyvät:

1. Hb yli 100 g/l
2. S-Ca alle 3,0 mmol/l (normaali)
3. Luuston röntgenlöydös on normaali tai todetaan vain yksi osteolyyttinen pesäke
4. M-komponentin määrä:
   1. S-IgG pienempi kuin 50 g/l
   2. S-IgA pienempi kuin 30 g/l
   3. Virtsassa pienempi kuin 4 g/vrk

Vaikeusaste II

Myeloomasolukon määrä 0,6 – 1,2 x 10¹² solua/m².

Ne myeloomat, jotka eivät sovi vaikeusasteeseen I tai III.

Vaikeusaste III

Myeloomasolukon määrä yli 1,2 x 10¹² solua/m². Myelooma täyttää yhden tai useampia seuraavista kriteereistä:

1. Hb alle 85 g/l
2. S-Ca yli 3,00 mmol/l
3. Laajat lyyttiset luustomuutokset
4. Suuri M-komponentti:
   1. IgG suurempi kuin 70 g/l
   2. IgA suurempi kuin 50 g/l
   3. Virtsassa suurempi kuin 12 g/vrk

Ryhmät A ja B

Vaikeusasteet I, II ja III jaetaan ryhmiin A ja B munuaisfunktion perusteella:

A) P-Krea on < 176 μmol/l

B) P-Krea on ≥176 μmol/l

Durie BG, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer. 1975, 36(3):842-54.

	Suuri riski (high-risk)	Standardiriski (Standard-risk)	Pieni riski (Low-risk)
Muuttujat	ISS II/III ja t(4;14) tai del17p13	Muut	ISS I/II ja ei seuraavia: t(4;14), del17p13, 1q gain ja ikä<55 v
Mediaani OS	2 vuotta	7 vuotta	>10 vuotta
% potilaista	20 %	60 %	20 %

 

Viitteet: Chng WJ, IMWG consensus on risk stratification in multiple myeloma, Leukemia 2014; 28: 269-27

ISS

International stageing system (ISS) for multiple myeloma - vaikeusasteen kriteerit

Vaikeusaste	Ennustetekijät	Mediaanielinaika (kk)
1	B2M < 3,5mg/l ja albumiini ≥ 35g/l	62
2	B2M < 3,5mg/l ja albumiini < 35g/l tai B2M 3,5 – 5,4 mg/l	44
3	B2M ≥5,5 mg/l	29

Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, Crowley JJ, Barlogie B, Blade J, Boccadoro M, Child JA, Avet-Loiseau H, Kyle RA, Lahuerta JJ, Ludwig H, Morgan G, Powles R, Shimizu K, Shustik C, Sonneveld P, Tosi P, Turesson I, Westin J. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol. 2005 May 20;23(15):3412-20. 

 

Revised ISS (R-ISS)

 

Vaikeusaste	Kriteerit		Mediaanielinaika (kk)
R-ISS 1	Kaikki seuraavat kriteerit täytyttävä: ISS 1 Ei suuren riskin sytogenetiikkaa [del(17p), t(4;14), tai t(14;16)] Normaali LD		Ei saavutettu
R-ISS 2	Ei R-ISS 1 tai R-ISS 3		83
R-ISS 3	Molemmat seuraavista kriteereistä (a) ja (b) täytyttävä: (a) ISS 3 (b) Suuren riskin sytogenetiikka [del(17p), t(4;14), tai t(14;16)] TAI LD yli viitearvon ylärajan.		43

 

Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, et al. Revised International Staging System for Multiple Myeloma: A Report From International Myeloma Working Group. J Clin Oncol. 2015 Sep 10;33(26):2863-9.

 

Myelooman hoitoa aloitettaessa arvioidaan onko tauti mitattavissa (measurable) ja millaisella mittarilla.

Mitattavissa olevan taudin (measurable) määritelmä (vuokaavio):

 

*Luuydinaffiisio tulisi mieluiten arvioida luuydinbiopsialla; jos aspiraatissa ja biopsiassa on epäsuhta käytetään näistä korkeampaa arvoa. Virtaussytometriaa ei käytetä plasmasolumäärän arviointiin.

Mikäli tauti ei ole mitattavissa, vastearviona voidaan käyttää vain täydellistä remissiota (CR) tai sitä syvempää vastetta, sekä progressiivista tautia (PD).

Mikäli hoidon alussa seerumissa (tai virtsassa) M-komponentissa on useampi piikki, niin niiden summaa käytetään vasteen arvioimiseen.

 

Non-IgM monoklonaalinen gammapatia (Non-IgM monoclonal gammopathy of undetermined significance, Non-IgM MGUS)

Kaikkien kolmen kriteerin on täytyttävä:

• Seerumin monoklonaalinen proteiini (non-IgM) < 30 g/l

• Luuytimessä klonaalisia plasmasoluja < 10 %

• Ei merkkejä kohde-elinvaurioista (CRAB), amyloidoosista

IgM monoklonaalinen gammapatia (IgM MGUS)

Kaikkien kolmen kriteerin on täytyttävä:

• Seerumin IgM monoklonaalinen proteiini < 30 g/l

• Luuytimessä lymfoplasmasyyttinen infiltraatio < 10 %

• Ei merkkejä anemiasta, yleisoireista, hyperviskositeetista, lymfadenopatiasta, hepatosplenomegaliasta, tai muusta lymfoproliferatiivisen taudin aiheuttamasta pääte-elinvauriosta

Kevytketjujen monoklonaalinen gammapatia (Light-chain MGUS)

Kaikkien kriteerien on täytyttävä:

• Poikkeava seerumin vapaiden kevytketjujen suhde ja osallisen (involved) kevytketjun määrä yli viitearvojen ylärajan absoluuttisesti
• Ei immunoglobuliinin raskasketjua immunofiksaatiossa
• Ei merkkejä kohde-elinvaurioista (CRAB), amyloidoosista
• Luuytimessä klonaalisia plasmasoluja < 10 %
• Virtsan monoklonaalinen kevytketjueritys < 500 mg/24h

Smoldering myelooma (ei hoitoa vaativa myelooma) (Smoldering multiple myeloma)

Molempien kriteerien täytyttävä:

• Seerumin monoklonaalinen proteiini (IgG tai IgA) ≥ 30 g/l (tai virtsan monoklonaalinen proteiini ≥ 500 mg/24h) ja/tai luuytimessä klonaalisia plasmasoluja 10-60 % JA

• Ei plasmasolusairaudesta johtuvia kohde-elinvaurioita (CRAB), eikä myeloomaa määrittäviä biomarkkereita, eikä amyloidoosia.

Multippeli myelooma (hoitoa vaativa myelooma) (Multiple myeloma)

Molempien kriteerien on täytyttävä:

• Luuytimessä klonaalisia (virtaussytometria tai immunohistokemia) plasmasoluja ≥ 10% TAI biopsialla osoitettu ekstramedullaarinen plasmasytooma

• Plasmasolutaudista johtuva kohde-elinvaurion löydös (CRAB) TAI jokin myeloomaa määrittävä biomarkkeri:

CRAB - kriteerit:

• Hyperkalsemia: seerumin kalsium > 2.75 mmol/l
• Munuaisten vajaatoiminta: seerumin kreatiniini > 177 µmol/l tai eGFR < 40 ml/min
• Anemia (Hb < 100 g/l tai Hb vähintään 20 g/l laboratorion viitearvoja matalampi) (Suomalaiset viitealueet hemoglobiinille; naiset 117 – 155 g/l, miehet 134 – 167 g/l)
• Luustomuutokset: yksi tai useampi lyyttinen pesäke luuston natiivikuvissa tai TT:ssä (jokaisen tulee olla läpimitaltaan vähintään 5 mm) (jos luuytimessä on < 10% plasmasoluja vaaditaan enemmän kuin yksi lyyttinen leesio solitaarin plasmasytooman jossa matala luuydinaffiisio ja multippelin myelooman erotteluksi).

Myeloomaa määrittävät biomarkkerit:

• klonaalisten plasmasolujen osuus luuytimessä ≥60% (jos epäsuhta luuydinaspiraatin ja -biopsian välillä lasketaan näistä korkeampi arvo)
• osallisten/ei-osallisten (involved/uninvolved) seerumin vapaiden kevytketjujen suhde ≥100 (osallisten kevytketjujen oltava vähintään 100 mg/l absoluuttisesti)
• >1 fokaalileesio MRI:ssä (läpimitaltaan vähintään 5 mm)

Solitaarinen plasmasytooma (Solitary plasmacytoma)

Kaikkien neljän kriteerin täytyttävä

• Yksittäinen biopsialla todennettu luun tai pehmytkudoksen kasvain, jossa klonaalisia plasmasoluja

• Luuydinlöydös klonaalisia plasmasoluja < 10%

(solitaari plasmasytooma jaotellaan luuydinlöydöksen perusteella kahteen entiteettiin: solitaariseen plasmasytoomaan jossa ei lainkaan klonaalisia plasmasoluja luuytimessä sekä solitaariseen plasmasytomaan, jossa minimaalinen luuydinaffiisio <10%)

• Normaali luuston natiivikuvaus sekä selkärangan ja lantion magneettikuvaus (tai TT) (paitsi primaari leesio)

• Ei kohde-elinvaurion merkkejä (CRAB)

Plasmasoluleukemia

Jommankumman kriteerin on täytyttävä:

• Veren valkosoluista > 20 % muodostuu plasmasoluista ja /tai

• Veren plasmasolujen absoluuttinen määrä > 2 x 10E9/l

Systeeminen AL – amyloidoosi (Systemic AL amyloidosis)

Kaikkien neljän kriteerin täytyttävä

• Amyloidin kertymiseen liittyvä poikkeava kliininen oire tai löydös, esim. munuaisten, maksan, sydämen, mahasuolikanavan tai perifeerisen hermoston taholta

• Kudoksesta amyloidivärjäys (Kongopunavärjäys) positiivinen (esim. rasva-aspiraatti, ihon stanssibiopsia, luuydin tai elinbiopsia)

• Immunohistokemiallinen värjäys tai muu menetelmä, joka osoittaa amyloidin olevan kevytketjuamyloidia

• Osoitus monoklonaalisesta plasmasolusairaudesta; seerumin tai virtsan M-proteiini, poikkeava seerumin vapaiden kevytketjujen suhde tai klonaalisia plasmasoluja luuytimessä

POEMS

Diagnoosi edellyttää molempia pakollisia (mandatory) kriteereitä sekä yhtä 3:sta major kriteeristä ja yhtä 6:sta minor kriteeristä.

Pakolliset (mandatory) Major kriteerit (molemmat vaaditaan)

1. Polyneuropatia
2. Monoklonaalinen plasmasolutauti (lähes aina lambda)

Muut Major kriteerit (1 vaaditaan)

1. Castlemanin tauti
2. Skleroottiset luustomuutokset
3. S/P-VEGF koholla (raja-arvoa ei ole määritetty; IMWG suosittelee että olisi ainakin 3-4 kertaa yli laboratorion viitearvojen ylärajan jotta laskettaisiin major kriteeriksi)

Minor kriteerit (1 vaaditaan)

1. Organomegalia (splenomegalia, hepatomegalia, lymfadenopatia)
2. Ekstravaskulaarinen nestelasti (turvotus, pleuraneste, askites)
3. Endokrinopatia (lisämunuainen, kilpirauhanen, hypofyysi, hypogonadismi, haima, lisäkilpirauhanen); diabetesta tai hypotyreoosia ei lasketa
4. Ihomuutokset (hyperpigmentaatio, hypertrichosis, akrosyanoosi, flush, valkoiset kynnet)
5. papillaödeema
6. Trombosytoosi/polysytemia

Ilmiöillä on oltava ajallinen yhteys, eikä niille saa löytyä muita aiheuttajia. Diagnoosin oikeellisuutta tulee epäillä, mikäli osteoskleroottista pesäkkeitä ei löydy. Sairaudessa nähdään usein myös trombosytoosi ja kohonnut seerumin tai plasman VEGF (vascular endothelial growth factor) – pitoisuus. Suomessa S-VEGF – määritys ei ole kliinisessä rutiinikäytössä, mutta tutkimusta voi tiedustella Göteborgista:  Göteborgs Universitet Wallenberglaboratoriet (Göteborg university Wallenberg laboratory for Cardiovascular Research), yhdyshenkilö Associate professor Lillemor Mattsson Hulten, s-posti Lillemor.Mattsson@wlab.gu.se

Laboratoriokeskuksen yleislähete, johon pyynnöksi S - VEGF. Hinta on 340 SEK/näyte.

 

Viitteet: Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014 Nov; 15(12): e538-48.