Suomen myeloomaryhmän (FMG) hoitosuositus

 

Tärkeimmät muutokset vuoden 2021 hoitosuosituksessa (verrattuna edelliseen 2019 hoitosuosituksen):

• Ensilinjan hoito:
  • Autologiseen kantasolusiirtoon soveltuvien induktiohoidon vaihtoehdoista VTD poistettu (VCD induktiohoito jätetty).
  • Kantasolusiirtoon soveltumattomien hoitovaihtoehdot ennallaan (VRD, LenDex, VMP), mutta niiden väliseen valintaan vaikuttavia seikkoja tarkennettu.
• Uusiutuneen taudin hoito:
  • ASCT jälkeen varhaisen relapsin määritelmä 18 kk siirrosta pidennetty (aiemmin 12 kk).
  • Poistettu erillinen kappale kantasolusiirtoon soveltumattomien ensimmäisestä relapsista ja yhdistetty se myöhempiin relapseihin.
  • Relapsien hoitovaihtoehtoja on huomattavasti päivitetty ja täsmennetty. Vaihtoehdot on jäsennelty uusiksi.

 

Bisfosfonaattihoito

Luustolääkitys (bisfosfonaatti tai denosumabi) tulee aloittaa kaikille myeloomapotilaille, joille aloitetaan ensilinjan myeloomahoito, vaikka ei todettaisikaan lyyttisiä luustomuutoksia. Bisfosfonaattihoitoa (BP) ei tule aloittaa rutiinisti potilailla, joilla on oireeton (smoldering) myelooma tai MGUS. BP voidaan käyttää kuitenkin jos smoldering myelooma tai MGUS potilaalla todetaan osteoporoosi, osteoporoosiin käytettävillä annostuksilla. Jos todetaan solitaari plasmasytooma, mutta ei todeta muuten näyttöä myeloomasta, ei ole tarvetta BP hoitoon.

Bisfosfonaateista tsoledronihappo, pamidronaatti ja klodronaatti ovat hyväksyttyjä EU-alueella. Englantilaisessa tutkimuksessa (MRC-IX) tsoledronihapon todettiin lisäävän jonkin verran elinaikaa ja vähentävän luustotapahtumien riskiä enemmän kuin klodronaatin. Pohjoismaisessa tutkimuksessa todettiin pamidronaatin 30 mg olevan yhtä tehokas kuin 90 mg luustotapahtumien ehkäisyssä. Tsoledronihappo infusoidaan 15 minuutissa ja pamidronaatti 2-4 tunnissa. Tsoledronihapon annosta tulee pienentää jos GFR 30-60 ja pamidronaatin infuusioaikaa pidentää > 4h.  Pamidronaattia eikä troledronihappoa suositella, jos GFR < 30. Krea/GFR tulee ottaa aina ennen BP infuusiota.

Denosumabilla on myös indikaatio myelooman luustomuutosten ehkäisyssä ja sitä voidaan käyttää bisfosfonaatin sijaan erityisesti jos GFR on alle 30. Denosumabi annostellaan subkutaanisti.

Ei tiedetä hyödyttääkö bisfosfonaatti tai denosumabin potilaita, joilla luustotautia ei ole todettu nykyaikaisilla kuvantamismenetelmillä (TT, MRI). Aiemmat bisfosfonaattien tutkimukset on tehty aikakaudella ennen nykyaikaisia luuston kuvantamismenetelmiä. Denosumabia ja tsoledronaattia vertailevassa tutkimuksessa (Lancet Oncol. 2018) tutkituilla potilailla oli luustotauti.

Suositus luustotaudin hoidosta ja ennettämisestä (hyväksytty Suomen myeloomaryhmän kokouksessa 28.8.2019):

• Jos GFR≥30, niin bisfosfonaattihoito. Ensisijaisesti tsoledronaatti i.v. 4 viikon välein (GFR mukainen annostelu). Toissijaisesti voidaan käyttää pamidronaatti 30 mg i.v. 4 viikon välein.
• Mikäli mahdollinen munuaisten akuutti vajaatoiminta ei korjaannu siten, että bisfosfonaattia voitaisiin käyttää (GFR jää alle 30): Denosumabi 120 mg s.c. 4 viikon välein.
• Hoidon kesto: IV-bisfosfonaattia käytetään 4 viikon välein 1 vuoden ajan (tai 12 infuusion verran mikäli hoidossa taukoja), jonka jälkeen yleensä siirrytään 3 kk välein annosteluun vielä 1 vuoden ajaksi (hoidon kokonaiskesto 2 vuotta). Denosumabi-hoitoa ei harvenneta. Denosumabin hoidon optimaalisesta kestosta ei tietoa.
  • Poikkeuksena ne potilaat, joilla ei ole luustotautia: Jos potilaalla ei ole luustotautia ja saavutaan 1 vuoden kohdalla CR tai VGPR, niin luustolääkitys voidaan lopettaa 1 vuoden hoidon jälkeen..
• Relapsissa luustolääkitys aloitetaan yleensä uudelleen (i.v.-bisfosfonaatti voidaan annostella joko kerran kuukaudessa tai 3 kk välein, riippuen aikaisemman hoidon kestosta).
• Kalsium- ja D-vitamiinilisää suositellaan kaikille aloitettavaksi, kun mahdollinen hyperkalsemia on hoidettu.

 

Leukaluun osteonekroosi

• Kaikille potilaille hammaslääkärin tutkimus, optimaalisen suuhygienian opettaminen, tarvittavat hammastoimenpiteet.
• Jos hoidon aikana tarvitaan kajoavia hammastoimenpiteitä (hampaan poisto, hammasimplantaatti, leukakirurgia), tulee bisfosfonaattihoito tauottaa 90 ennen ja 90 päivää jälkeen toimenpiteen (IMWG suositus).
• Myeloomaryhmä pitää tärkeänä, että luustolääkityksen aloitus ei viivästyisi hammashoidon takia diagnoosivaiheessa mikäli potilaalla on luustotauti. Tarpeettomia invasiivisia hammastoimenpiteitä tulee välttää ja hammashoito tulisi toteuttaa konservatiivisesti, mikäli mahdollista. Invasiivisen hammastoimenpiteen tarpeellisuus ja ajoitus tulee arvioida hammaslääkärin ja myeloomaa hoitavan lääkärin yhteistyönä. Mikäli aivan akuuttia tarvetta invasiiviselle hammastoimenpiteelle ei ole, niin mahdollinen toimenpide kannattaa lykätä tehtäväksi myöhemmin myeloomatilanteen rauhoituttua. Jos hampaan poisto tarvitsee tehdä pian diagnoosin jälkeen, niin yleensä luustolääkitys kannattaa aloittaa heti kun hampaanpoistoalue on kliinisesti parantunut (esim. 1 kk hampaanpoistosta) eikä odottaa em. 90 päivää.
• Bisfosfonaattia ei tarvitse tauottaa rutiinitoimenpiteitä varten mm. ennen hampaan paikkausta, juurihoitoa tai hammaskiven poistoa.
• Jos todetaan leuan osteonekroosi, tulee bisfosfonaattihoito keskeyttää. Uudelleen aloituksessa tulee punnita yksilökohtaiset hyödyt ja haitat erityisesti myelooman relapsissa tai refraktaarissa taudissa.

Viitteet:

Terpos E. International Myeloma Working Group Recommendations for the Treatment of Multiple Myeloma–Related Bone Disease. Journal of Clinical Oncology 2013;31(18):2347-57 (linkki).

 

Hyperkalsemian hoito

Hyperkalsemia (Akuuttihoito-opas).

Hyperkalsemia on yleensä merkkinä myelooman aktivoitumisesta. Hyperkalseemisesta kriisistä puhutaan, jos P-Ca on yli 3,75 mmol/l ja P-Ca-Ion on yli 2,0 mmol/l.

Hyperkalsemian hoito

•  dehydraation korjaaminen ja diureesin varmistaminen
•  nesteytys toteutetaan fysiologisella keittosuolalla
•  huolehdi kalium- ja magnesiumtasapainosta
•  kalsiumeritystä voidaan tehostaa furosemidilla
•  glukokortikoidit; prednisolon tai metyyliprednisolon 30 – 100 mg päivässä
• tsoledronihappo (varovaisuutta munuisten vajaatoiminnassa) tai denosumabi
• kalsitoniini, vaikutus alkaa nopeasti, on lyhytaikainen, soveltuu myös munuaisten vajaatoimintapotilaille
• myelooman spesifinen hoito liitetään mukaan heti, kun se on mahdollista

 

Kirurginen hoito

Neurokirurginen hoito

• Mikäli myeloomapotilaalla on akuutti parapareesi selkäydinkompressiosta johtuen, konsultoi päivystävää neurokirurgia mahdollisesta leikkauksesta. Dexametasoni 40 mg/ vrk aloitetaan samanaikaisesti.

Vertebroplastia ja kyfoplastia

• Jos nikamaluhistuman aiheuttama selkäkipu ei hellitä konservatiivisin keinoin voidaan selvittää mahdollisuudet vertebroplastiaan tai kyfoplastiaan. Molemmissa tekniikoissa perkutaanisesti injektioidaan luusementtiä nikamaan. Ne ovat tehokkaampia kun ne tehdään lyhyen ajan sisällä nikamaluhistumasta. Molempiin tekniikkoihin liittyy pieni riski sementin vuotamisesta johtaen keuhkoveritulppaan tai neurokompressioon.

Kyriakou et al. The role of cement augmentation with percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures in multiple myeloma: a consensus statement from the International Myeloma Working Group (IMWG). Blood Cancer J. 2019 Feb 26;9(3):27

Tromboosiprofylaksia

Myeloomaan liittyy itsellinen laskimotukosriski. Sitä lisäävät vielä infektiot, venakatetrit, obesiteetti, munuaisten vajaatoiminta, ikä.

Immunomodulaattori (IMiD; talidomidi, lenalidomidi, pomalidomidi) hoitoon on liitettävä tromboosiprofylaksia. IMiD monoterapiassa riski on pienempi, mutta yhdistelmähoidossa (deksametasoni, solunsalpaajat) riski nousee noin 10%:iin. Mikäli potilaalla on vain 0-1 riskitekijää, riittää ASA-profylaksia (70-100 mg/vrk). Jos riskitekijöitä on 2 tai useampi tulisi käyttää pienimolekylaarista hepariinia (LMWH) tai varfariinia. Jos varfariini on käytössä muista syistä voidaan sitä jatkaa, mutta LMWH on syöpäpotilaille useimmiten suositeltavampi. Tukosprofylaksiaa tulisi käyttää ainakin ensimmäiset 4-6 kuukautta (tukosriskin ollessa suurin hoidon alussa), jonka jälkeen sen keventämistä voi harkita (esim. siirtyminen LMWH:sta ASA-profylaksiin). Jos tromboosi syntyy, sen hoidossa noudatetaan tavanomaisia hoitokäytäntöjä. Kun tilanne on stabiloitunut immunomodulaattorihoitoa ei yleensä pidetä vasta-aiheisena kunhan antikoagulanttihoito on adekvaatti.

Palumbo A et al. Prevention of thalidomide- and lenalidomide-associated thrombosis in myeloma. Leukemia 2008:22:414 – 423.

Snowden JA, et al. Guidelines for supportive care in multiple myeloma 2011. BJH 2011:154:76-103

Anemian hoito / Erytropoietiinihoito

Hoidon aiheena on oireinen anemia, yleensä Hb < 100g/l. Vaihtoehtoina eri epoetiinit (alfa, beeta, zeta), jolloin aloitusannos on 30 000- 40 000 KY kerran viikossa sc tai pitkävaikutteinen darbepoetiini 6.25µg/kg 3 vk välein. Jos Hb nousee > 120g/l, EPO-hoito pitää lopettaa/tauottaa.
 

Sädehoito

Selkäydinkompressiossa on sädehoito aloitettava nopeasti (< 2 vrk), ja hoitoon liitetään korkea-annosdeksametasoni.

Paikallinen sädehoito on usein tehokasta kivunhoitoa kivuliaissa luustopesäkkeissä, annoksena suositellaan 8 Gy kertafraktiona.

Lisäksi sädehoidon indikaationa on plasmasytoomien aiheuttamat kompressio-oireet. Laajoja sädehoitoja luuydinalueille pyritään välttämään ennen kantasolujenkeruuta, jos kliinisesti mahdollista. Hb-tason on oltava sädehoidon aikana > 100 g/l.

Infektiot

• Suositellaan rokotusta influenssaa, Streptococcus pneumoniae (konjugaattirokote) ja Haemophilus influenzae vastaan kaikille, vaikkakin niiden tehokkuus on epävarmaa. Myös perheenjäsenten rokottaminen influenssaa vastaan on suositeltavaa.
• Profylaktista IV-immunoglobuliinihoitoa ei rutiinisti suositella, mutta se saattaa olla hyödyllistä pienellä alaryhmällä potilaita, joilla vaikeita toistuvia bakteeri-infektioita ja hypogammaglobulinemia.
• Profylaktista VZV-profylaksiaa (asikloviiri 400 mg x1) on käytettävä proteasomi-inhibiittori (mm. bortetsomibi) hoitoa saavilla potilailla.
• Kansainvälisissä suosituksissa ei ole otettu kantaa pneumocystis jirovecii estolääkityksen tarpeellisuuteen. Useimmissa kliinisissä myeloomatutkimuksissa pneumocystis estolääkitystä ei ole edellytetty. Suositellaan toimimaan oman keskuksen käytännön mukaisesti.

Palliatiivinen hoito

Tarkoituksena on kivun, taudin aiheuttamien oireiden ja kärsimysten lievittäminen. Tässä vaiheessa ei ole enää tärkeää saada kontrolloitua tautivastetta, vaan potilaan oireita.
Kivun lievitykseen käytetään syöpäpotilaan kipulääkkeitä, ja paikallisia kipusädehoitoja. Vaikeissa tilanteissa on syytä tehdä kipupoliklinikan konsultaatio. Ummetusta ehkäisevä lääkitys, sopiva nesteytys, ja suun kuivamisoireiden hoito on tärkeää. Psyykkisestä tuesta huolehditaan, ja terminaalivaiheen lähestyessä potilaan omat toiveet käydään läpi.

Iäkkäiden hoitokuntoisuuden arviointiin ja tutkimusten yhtenäistämiseksi on kehitetty geriatrinen arviointimittari (Myeloma Frailty Score Calculator) (linkki). Sen käyttö tutkimusten ulkopuolella on kuitenkin työlästä. Käytännönläheisempi lähestymistapa on pitää heikkokuntoisena (frail) henkilöä, joka tarvitsee apua kodinhoidossa tai itsestään huolehtimisessa.

Yli 75 vuotiaille, heikkokuntoisille sekä niille joilla on merkittäviä perussairauksia, suositellaan lääkehoitoa annosvähennyksin.

Ks. Suomen myeloomaryhmän (FMG) kansallinen hoitosuositus (alkaen sivu 7): kohta "transplant-ineligible - ensilinjan hoito".

Selkäydinkompressiossa on sädehoito aloitettava nopeasti (< 2 vrk), ja hoitoon liitetään korkea-annosdeksametasoni.

Muita sädehoidon indikaatioita ovat kivuliaat luustopesäkkeet, patologiset murtumat ja kompressio-oireita aiheuttavat plasmasytoomat.
Laajoja sädehoitoja luuydinalueille pyritään välttämään ennen kantasolujenkeruuta, jos kliinisesti mahdollista.
Hb-tason on oltava sädehoidon aikana > 100 g/l