Neutropeniapotilaan kuume (infektiolääkäri Reetta Huttunen, hematologi Marjatta Sinisalo, TAYS)

1. Hoidon tarpeen arviointi
2. Mitä tutkitaan?
3. Neutropeenisen potilaan empiirinen mikrobilääkehoito
      3.1   Empiiriset bakteerilääkkeet
      3.2   Sienilääkkeet
      3.3.  Viruslääkkeet
4. Kanyyli-infektio
5. Hoidon lopetus

1. Hoidon tarpeen arviointi

• Sepsisepäily herää, jos neutropeniapotilaalla (B-neutrofiilit < 0.5) on kuume (> 38°C tai toistetusti 38°C) tai potilaan yleiskunnossa tapahtuu selvä muutos huonompaan.
• Neutropeenisella potilaalla “klassiset” infektion merkit (märkä, varjostumat) saattavat puuttua. Ainoa oire on usein vain kuume.
• Sepsisepäilyssä antibioottihoito aloitetaan heti (30 min kuluessa sepsisepäilyn heräämisestä) veriviljelyiden oton jälkeen laajakirjoisella lääkityksellä riittävillä annoksilla (kohta 3).
• Konsultoi tarvittaessa hematologia, onkologia tai infektiolääkäriä!
• Jos kuumeilu jatkuu antibioottihoidosta huolimatta, kerätään bakteeriviljelyitä päivittäin.

Näytteiden otto ei saa viivyttää empiirisen antibioottihoidon aloitusta!

2. Mitä tutkitaan?

• Veriviljelyt x 2 otetaan aina heti (samanaikaisesti, mutta kahdesta eri paikasta), aerobi- ja anaerobipulloon (eli yhteensä neljä putkea) punktiolla ihon läpi. Kanyylista näytteet otetaan vain, mikäli muualta ei saada.
• Virtsanäyte virtsaoireisilta (U-KemSeul, ATK 1881 ja U-BaktVi, ATK 1155). Näytteenotto ei saa viivästyttää hoidon aloitusta.
• Bakteerivärjäys- ja viljely haavoilta ja infektiofokuksista (Pintanäytteet PuBaktVi2, ATK 3492 ja syvämärkänäytteet PuBaktVi1, ATK 3491)
• Ripulipotilailta F-viljely 1 (ATK 3442), F-Clostridiumviljely (ATK 3494) ja Clostridium toksiininosoitus (ATK 3162)
• Thorax-rtg (tilanteen mukaan heti tai seuraavana päivänä), jos hengitystieoireita, herkästi HRCT ja seerumin aspergillus-ag (S –AspeAg ATK 1816, BAL-nesteestä pyyntö - AspeAg ATK 6004)
• Pneumocystis-epäilyssä ja muissa epäselvissä pneumonioissa BAL (yhteys keuhkolääkäriin virka-aikana).
• Hengitystieoireiselta respiratoristen virusten antigeeniosoitus nenänielusta (RvirAg, ATK 2579) ja influenssaaikana influenssa-näyte (InfvNhO, ATK 20787)
• Voimakkaasti immuunipuutteiselta (esim. allogeeniset kantasolu- ja elinsiirtopotilaat) P-CMVNh (ATK 4777) ja EBV-VNh (ATK 4775)
• Virus-antigeenin osoitusmääritystä tai nukleiinihappomäärityksiä antibioottihoidon aloitus ei haittaa

 

3.Neutropeenisen potilaan empiirinen mikrobilääkehoito

 

3.1 Empiiriset bakteerilääkkeet:

PELKKÄ KUUME ILMAN VAARAN MERKKEJÄ.   EI OLE TODETTU RESISTENTIN MIKROBIN KANTAJUUTTA. EI TIETOA AIHEUTTAJASTA:

Monoterapia:

Keftriaksoni 2 g x 1 i.v. (> 100 kg painaville 2g x 2 i.v.)

TAI

Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 i.v.(erityisesti jos suolioireita). Jos suolioireinen ja penisilliiniallergia: meropeneemi 1 g x 3 i.v. (> 100 kg painaville 1,5 g x 3 i.v.)

Keuhkoinfektioepäilyssä voidaan liittää moksifloksasiini 400 mg x 1 per os tai levofloksasiini 750 mg x 1 per os.

KLIININEN EPÄILY VAIKEASTA SEPSIKSESTÄ. EI OLE TODETTU RESISTENTIN MIKROBIN KANTAJUUTTA. EI TIETOA AIHEUTTAJASTA:

a) Meropeneemi 1 g x 3 i.v. (pitkä >3 h  infuusio suositeltava) (> 100 kg painaville 1,5g x 3 i.v.) ja amikasiini (Biklin) 500 mg x 2 iv (tarkista annosreduktio munuaisten vajaatoiminnassa Pharmacasta). Keuhkoinfektioepäilyssä voidaan lisäksi yhdistää moksifloksasiini 400mg x 1 per os tai levofloksasiini 750mg x 1 per os.

TAI

b) Keftatsidiimi 2 g x 3 iv (pitkä > 3 h  infuusio suositeltava) 

+ amikasiini (Biklin)500 mg x 2 i.v.)+ moksifloksasiini 400mg x 1 per os

Jos potilas on vastikään (edeltävien kuukausien aikana) saanut pitkiä aikoja meropeneemiä tai sepsisepäily herää meropeneemihoidon aikana tai potilaalta on aiemmin viljelty meropeneemiresistentti Pseudomonas aeruginossa, joka ei ole kuitenkaan ollut keftatsidiimille resistentti, valitaan vaihtoehto b.

Jos yliherkkyys estää beetalaktaamien (kefalosporiinit, piperasilliini, karbapeneemit) käytön, yhteys infektiolääkäriin.

Onkologisilla potilailla huomioitava aminoglykosidejä käytettäessä muiden nefrotoksisten lääkkeiden käyttö (erityisesti sisplatiini)

Vankomysiini (ja linetsolidi, daptomysiini) aloitetaan lähes aina vain suunnattuun hoitoon (koagulaasinegatiiiviset stafylokokit, MRSA, enterokokit) ja mielellään infektiolääkärin konsultaation perusteella. MRSA:n tai ESBL:n kantajan sepsisepäilyssä on MRSA:n/ ESBL:n mahdollisuus taudinaiheuttajana otettava huomioon (ks Intraà sairaalahygieniaohjeistoà MRSAà MRSA-ohjeet ”Milloin MRSA tai ESBL tulee huomioida antibiooottivalinnassa?”).

3.2 Empiiriset sienilääkkeet 

• Mikäli potilaalla on aiemmin todettu syvä sieni- infektio, aloitetaan empiirinen sienilääke aina yhtä aikaa bakteeriantibioottien kanssa. Muussa tapauksessa se aloitetaan, mikäli 4-5 vrk kuluessa bakteeriantibiooteille ei ole tullut vastetta tai herää muista syistä epäily sieni-infektiosta.  Tarkista lääkkeiden interaktiot! Konsultoi tässä vaiheessa infektiolääkäriä tai hematologia (jos hematologinen potilas).
• Empiirinen sienilääkitys valitaan tilanteen mukaan:
  • anidulafungiini (Ecalta^® 1 vrk:n annos 200 mg i.v. jatkoon 100 mg i.v) tai
  • kaspofungiini (Cancidas^® 1 vrk:n anos 70 mg i.v. jatkoon 50 mg i.v < 80 kg:lle ja 70 mg i.v.  > 80 kg.lle) tai
  • mikafungiini (Mycamine^® 100 mg i.v.)
• Jos on syytä epäillä aspergillusinfektiota, suositellaan valittavaksi:
  • Vorikonatsoli (Vfend^®) 1 vrk:n annos 6 mg/kg i.v. tai 400 mg x 2 p.o., jatkoon 4 mg/kg i.v tai 200 mg x 2 p.o) tai
  • Lipidipohjainen (Ambisome^® 3-5 mg/kg/vrk i.v.) tai konventionaalinen  amfoterisiini B (Fungizone^®) 0.5-0.7 mg/kg/vrki.v.

3.3 Empiiriset viruslääkkeet

• Suun ja nielun herpesinfektioissa:
  • Asikloviiri 200 mg x 5 p.o./mikst. 5 vrk.
  • Valasikloviiri 500 mg x 2 p.o. 5 vrk.
  • Vaikeassa tilanteessa tai jos imeytyminen heikentynyttä --> asikloviiri 400 mg x 4 p.o. tai 5 mg/kg/i.v. joka 8. tunti.
• Herpes zoster:
  • Asikloviiri 800 mg x 5 p.o. tai 10 mg/kg i.v. joka 8. tunti 7vrk
  • Valasikloviiri 1 g x 3 p.o. 7 vrk.
• Influenssaepidemian aikana herkästi influenssalääkkeen liittäminen kliinisen epäilyn perusteella (influenssanäyte myös otettava). Influenssalääkkeiden teho on sitä parempi, mitä nopeammin hoito aloitetaan.
  • Oseltamiviiri (Tamiflu^®) 75 mg 1 x 2 5 vrk
  • Tsanamiviiri (Relenza^®) -inhalaatiot 2 x 2 5 vrk. Ei sovellu astmaatikoille (bronkospasmin vaara).
• Pandemiatilanteessa noudatetaan talon ohjeita hoidosta ja profylaksiasta.

4.Kanyyli-infektio

• Mikäli keskuslaskimokanyyli näyttää infektoituneelta, se tulee poistaa.
• Mikäli potilaalla, jolla on keskuslaskimokanyyli, kasvaa veriviljelyssä koagulaasi- negatiivinen stafylokokki (CONS), yksi positiivinen viljely on useammin näytekontaminaatio kuin merkki sepsiksestä.
• Kahdessa eri näytteessä kasvanut CONS tulkitaan aina merkittäväksi löydökseksi. Kanyylia ei aina tarvitse poistaa jos kliininen hoitovaste on hyvä.
• Kanyyli tulee poistaa toistuvassa bakteremiassa, huonosti antibioottiin reagoivassa tilanteessa ja aina jos veriviljelyssä kasvaa Staphylococcus aureus, Pseudomonasaeruginosa tai Candida-laji.

5. Hoidon lopetus

• Empiirisesti aloitettu antibioottihoito voidaan lopettaa neutropeniasta huolimatta sen kestettyä vähintään 3 vrk, jos potilas on ollut 2 vrk kuumeeton, CRP on matala tai selvässä laskussa, veriviljelyt ovat negatiivisia ja potilaan yleisvointi on hyvä.
• Jos potilas on lopetusvaiheessa edelleen neutropeeninen (<0.2 x 10⁹/l), on häntä hyvä seurata 1-2 vrk sairaalassa.
• Jos kuume nousee uudelleen antibiootin lopetuksen jälkeen, voidaan sama antibiootti aloittaa uudelleen.
• Neutropeenisen potilaan veriviljelypositiivisissa infektioissa minimihoitoaika on kuitenkin 10 vrk.