Ensilinjan hoito (krooninen vaihe)

1. Ensilinjan lääkehoitotutkimus (jos käynnissä)
2. Imatinibi 400 mg/vrk tai nilotinibi 300 mg x2 tai bosutinibi 400mg x1
   1. Imatinibi on ensisijainen, mutta 2.polven lääkkeitä syytä harkita korkean ELTS-riskin potilailla ja nuoremmilla potilailla, joilla TFR-kokeilu esimerkiksi raskaustoiveen takia nopeammalla aikataululla paikallaan.

• Mikäli leukosyyttiluku diagnoosivaiheessa oireettomalla henkilöllä on <100 ja trombosyyttiluku on <1000, voidaan  B-lausunnon hyväksymistä odottaa ilman lääkitystä (verikokeet viikoittain). Mikäli leukosyyttiluku diagnoosivaiheessa on >100 ja/tai trombosyyttiluku on >1000 aloitetaan hydroksiurea 500 mg 2x2 annosta viikoittaisten verikokeiden perusteella muokaten (max. 3 g/vrk). Lisäksi oheen on syytä aloittaa allopurinoli 300 mg/vrk (muistettava lopettaa verenkuvan normaalistuttua) ja huolehdittava riittävästä nesteytyksestä (ad 3000ml/vrk). Mahdollinen hydroksiureahoito voidaan  lopettaa TKE-hoidon alettua, kun leukosyyttiluku on <20-30 ja trombosyyttiluku <600.
• Hoitovasteen arvioimisen mahdollistamiseksi on tärkeää, että ensimmäisen kolmen hoitokuukauden aikana pyrittäisiin lääkitystä jatkamaan keskeytyksettä. Sytopenioita voidaan tarvittaessa hoitaa verituottein ja/tai granulosyyttikasvutekijällä tukien. Alkuvaiheen sytopeniat ovat usein suotuisan vasteen merkki ja johtuvat yleensä Ph- positiivisen hematopoieesin nopeasta väistymisestä ja terveen Ph- negatiivisen hematopoieesin hitaammasta toipumisesta. 3kk jälkeen jatkuvat sytopeniat sen sijaan voivat kertoa Ph- negatiivisen hematopoieesin vauriosta, jolloin hoitostrategia täytyy miettiä uudelleen ja luuydinnäytteen ja kromosomitutkimuksen uusiminen on herkästi tarpeen.
• Granulosyyttikasvutekijähoidon tarve: Hoidon turvallisen toteutumisen kannalta pyritään neutrofiilitaso pitämään yli tason 0,5x10E9/L. Osalla potilaista esiintyy hoitoa ongelmoittavaa sytopeniaa 2. ja 3. hoitokuukauden aikana. Tämä on todennäköisempää korkean riskin potilailla, joiden kohdalla hoidon jatkuminen keskeytyksettä on erityisen tärkeää. Kasvutekijätukea on syytä tarvittaessa hyödyntää keskeytyksettömän hoidon mahdollistamiseksi. Jos neutrofiilit laskevat <0.5x10E9/L, on esimmäisellä kerralla syytä antaa tilanteen toipua ilman tukitoimia vain tauottamalla lääkitys. Lääkitys voidaan aloittaa uudelleen, kun neutrofiilitaso on korjaantunut tasolle >1,0x10E9/L. Mikäli neutrofiilitaso uudelleen laskee välille 0,5-1,0x10E9/L, tulee harkittavaksi kasvutekijähoidon käynnistäminen painon mukaisin annoksin. 1-2 annosta viikossa yleensä riittää.  TKE-lääke  on syytä tauottaa, mikäli riittävää vastetta kasvutekijätuelle ei saada. Kasvutekijähoito on hyvä tauottaa viikkoa ennen mahdollista luuydinnäytteen ottoa. Kasvutekijätarve harvoin jatkuu enää 3-4 kk:n hoidon jälkeen, jos hoitovaste muuten on tavoitteiden mukainen.

Hoidon vaihtamisen aiheita:

• Intoleranssi (etenkin alkuvaiheessa kannattaa lääkitys testata uudelleen 1-2 vkon tauon jälkeen). Hoitovaihtoehto: toisen polven tyrosiinikinaasiestäjähoito (harvoin risti-intoleranssia)
• Hoidon epäonnistuminen (failure) ELN-kriteerien perusteella. Hoitovaihtoehdot: A. lääketutkimus, B. toisen polven tyrosiinikinaasiestäjähoito, C. Allogeeninen siirto potilailla, jotka edenneet AP/BC vaiheeseen tai potilailla, joilla T315I mutaaatio

Ensilinjan hoito (edenneet vaiheet - akseleraatiovaihe tai blastikriisi)

• Imatinibi 600-800 mg/vrk tai 2. polven lääke (bosutinibi, nilotinibi, dasatinibi), mikäli tiedetään, että potilaalla imatininiresistenssiä aiheuttava mutaatio
• Blastikriisi hoidetaan kuten akuutti Ph-positiivinen leukemia (TKI-+monisolunsalpaajahoito). Dasatinibi on monoterapiana tehokas induktiohoito, konsolidaatiohoitoon tulisi liittää monisolunsalpaajahoito. Allogeeninen kantasolujensiirto siirto on aiheellinen, mikäli tauti saadaan remissioon (vähintään täydellinen hematologinen vaste, mielellään CCyR tai MMR).
• Kiihtyneen vaiheen (AP) potilaat voivat saavuttaa ennusteellisesti riittävän vasteen (tavoite vähintään MMR) TKE- hoidolla, jolloin kantasolujensiirto on 2. linjan hoito
• Tiivis hoitovasteen seuranta ja tarvittaessa hoidon muuttaminen erityisen tärkeää

Toisen linjan hoito (resistenssi/relapsi)

• Lääkehoitotutkimus
• Nilotinibi 400 mg x2,  dasatinibi 100 mg x1 tai bosutinibi 500 mg x1. Valinta tapahtuu potilaan taustasairauksien ja lääkkeiden sivuvaikutusprofiilin mukaan. Myös BCR-ABL1-mutaatiostatus voi vaikuttaa keskeisesti lääkkeen valintaan.
  • Ponatinibi on ainoa tehoava lääke T315I- mutaatiotilanteessa.
  • Ponatinibi aloitetaan 30- 45mgx1 ja annoslasku nopeasti tasolle 15mgx1, kun vaste osoitettu.
• Jos ensilinjan lääke on ollut 2.polven TKE, on harkittava 2.linjan hoitona ponatinibia, jos vaihdon syy on failure- tason resistenssi, vaikka mutaatiota ei todettaisikaan.
• Allogeeninen kantasolujensiirto harkiten, jos EBMT-pisteytys pieni (0-1) ja ikä alle 61-vuotta ja on todettu vähintään sytogeneettinen relapsi ensilinjan hoidolle

Myöhemmän linjan hoito

• Lääkehoitotutkimus
• Allogeenisen kantasolujensiirron harkinta, jos ei kunnollista vastetta kahdelle TKE:lle tavoitteen mukaisella annostuksella
• ponatinibi
• Imatinibilla aloittaneilla toinen 2. polven tyrosiinikinaasinestäjä on mahdollinen 3. linjassa, jos vaihdon syynä on intoleranssi
• alfainterferoni huonosti saatavilla
• hydroksiurea
• askiminibi MAP- ohjelman puitteissa. (tilanne 9/21)