C Hyperkalsemia: s-ca >2,75 mmol/l

R Munuaisten vajaatoiminta: s-krea > 177 umol/l

A Anemia: normokrominen, normosytäärinen anemia, Hb <100 g/l tai laskenut 20 g/l alle normaalin viitealueen

B Luustomuutokset: lyyttiset pesäkkeet, vaikea osteopenia tai patologiset murtumat

Vaikeusaste I

Myeloomasolukon määrä on alle 0,6 x 10¹² solua/m². Kaikki alla mainitut kriteerit täyttyvät:

1. Hb yli 100 g/l
2. S-Ca alle 3,0 mmol/l (normaali)
3. Luuston röntgenlöydös on normaali tai todetaan vain yksi osteolyyttinen pesäke
4. M-komponentin määrä:
   1. S-IgG pienempi kuin 50 g/l
   2. S-IgA pienempi kuin 30 g/l
   3. Virtsassa pienempi kuin 4 g/vrk

Vaikeusaste II

Myeloomasolukon määrä 0,6 – 1,2 x 10¹² solua/m².

Ne myeloomat, jotka eivät sovi vaikeusasteeseen I tai III.

Vaikeusaste III

Myeloomasolukon määrä yli 1,2 x 10¹² solua/m². Myelooma täyttää yhden tai useampia seuraavista kriteereistä:

1. Hb alle 85 g/l
2. S-Ca yli 3,00 mmol/l
3. Laajat lyyttiset luustomuutokset
4. Suuri M-komponentti:
   1. IgG suurempi kuin 70 g/l
   2. IgA suurempi kuin 50 g/l
   3. Virtsassa suurempi kuin 12 g/vrk

Ryhmät A ja B

Vaikeusasteet I, II ja III jaetaan ryhmiin A ja B munuaisfunktion perusteella:

A) P-Krea on < 176 μmol/l

B) P-Krea on ≥176 μmol/l

Durie BG, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer. 1975, 36(3):842-54.

	Suuri riski (high-risk)	Standardiriski (Standard-risk)	Pieni riski (Low-risk)
Muuttujat	ISS II/III ja t(4;14) tai del17p13	Muut	ISS I/II ja ei seuraavia: t(4;14), del17p13, 1q gain ja ikä<55 v
Mediaani OS	2 vuotta	7 vuotta	>10 vuotta
% potilaista	20 %	60 %	20 %

 

Viitteet: Chng WJ, IMWG consensus on risk stratification in multiple myeloma, Leukemia 2014; 28: 269-27

ISS

International stageing system (ISS) for multiple myeloma - vaikeusasteen kriteerit

Vaikeusaste	Ennustetekijät	Mediaanielinaika (kk)
1	B2M < 3,5mg/l ja albumiini ≥ 35g/l	62
2	B2M < 3,5mg/l ja albumiini < 35g/l tai B2M 3,5 – 5,4 mg/l	44
3	B2M ≥5,5 mg/l	29

Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, Crowley JJ, Barlogie B, Blade J, Boccadoro M, Child JA, Avet-Loiseau H, Kyle RA, Lahuerta JJ, Ludwig H, Morgan G, Powles R, Shimizu K, Shustik C, Sonneveld P, Tosi P, Turesson I, Westin J. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol. 2005 May 20;23(15):3412-20. 

 

Revised ISS (R-ISS)

 

Vaikeusaste	Kriteerit		Mediaanielinaika (kk)
R-ISS 1	Kaikki seuraavat kriteerit täytyttävä: ISS 1 Ei suuren riskin sytogenetiikkaa [del(17p), t(4;14), tai t(14;16)] Normaali LD		Ei saavutettu
R-ISS 2	Ei R-ISS 1 tai R-ISS 3		83
R-ISS 3	Molemmat seuraavista kriteereistä (a) ja (b) täytyttävä: (a) ISS 3 (b) Suuren riskin sytogenetiikka [del(17p), t(4;14), tai t(14;16)] TAI LD yli viitearvon ylärajan.		43

 

Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, et al. Revised International Staging System for Multiple Myeloma: A Report From International Myeloma Working Group. J Clin Oncol. 2015 Sep 10;33(26):2863-9.

 

Myelooman hoitoa aloitettaessa arvioidaan onko tauti mitattavissa (measurable) ja millaisella mittarilla.

Mitattavissa olevan taudin (measurable) määritelmä (vuokaavio):

 

*Luuydinaffiisio tulisi mieluiten arvioida luuydinbiopsialla; jos aspiraatissa ja biopsiassa on epäsuhta käytetään näistä korkeampaa arvoa. Virtaussytometriaa ei käytetä plasmasolumäärän arviointiin.

Mikäli tauti ei ole mitattavissa, vastearviona voidaan käyttää vain täydellistä remissiota (CR) tai sitä syvempää vastetta, sekä progressiivista tautia (PD).

Mikäli hoidon alussa seerumissa (tai virtsassa) M-komponentissa on useampi piikki, niin niiden summaa käytetään vasteen arvioimiseen.

 

Non-IgM monoklonaalinen gammapatia (Non-IgM monoclonal gammopathy of undetermined significance, Non-IgM MGUS)

Kaikkien kolmen kriteerin on täytyttävä:

• Seerumin monoklonaalinen proteiini (non-IgM) < 30 g/l

• Luuytimessä klonaalisia plasmasoluja < 10 %

• Ei merkkejä kohde-elinvaurioista (CRAB), amyloidoosista

IgM monoklonaalinen gammapatia (IgM MGUS)

Kaikkien kolmen kriteerin on täytyttävä:

• Seerumin IgM monoklonaalinen proteiini < 30 g/l

• Luuytimessä lymfoplasmasyyttinen infiltraatio < 10 %

• Ei merkkejä anemiasta, yleisoireista, hyperviskositeetista, lymfadenopatiasta, hepatosplenomegaliasta, tai muusta lymfoproliferatiivisen taudin aiheuttamasta pääte-elinvauriosta

Kevytketjujen monoklonaalinen gammapatia (Light-chain MGUS)

Kaikkien kriteerien on täytyttävä:

• Poikkeava seerumin vapaiden kevytketjujen suhde ja osallisen (involved) kevytketjun määrä yli viitearvojen ylärajan absoluuttisesti
• Ei immunoglobuliinin raskasketjua immunofiksaatiossa
• Ei merkkejä kohde-elinvaurioista (CRAB), amyloidoosista
• Luuytimessä klonaalisia plasmasoluja < 10 %
• Virtsan monoklonaalinen kevytketjueritys < 500 mg/24h

Smoldering myelooma (ei hoitoa vaativa myelooma) (Smoldering multiple myeloma)

Molempien kriteerien täytyttävä:

• Seerumin monoklonaalinen proteiini (IgG tai IgA) ≥ 30 g/l (tai virtsan monoklonaalinen proteiini ≥ 500 mg/24h) ja/tai luuytimessä klonaalisia plasmasoluja 10-60 % JA

• Ei plasmasolusairaudesta johtuvia kohde-elinvaurioita (CRAB), eikä myeloomaa määrittäviä biomarkkereita, eikä amyloidoosia.

Multippeli myelooma (hoitoa vaativa myelooma) (Multiple myeloma)

Molempien kriteerien on täytyttävä:

• Luuytimessä klonaalisia (virtaussytometria tai immunohistokemia) plasmasoluja ≥ 10% TAI biopsialla osoitettu ekstramedullaarinen plasmasytooma

• Plasmasolutaudista johtuva kohde-elinvaurion löydös (CRAB) TAI jokin myeloomaa määrittävä biomarkkeri:

CRAB - kriteerit:

• Hyperkalsemia: seerumin kalsium > 2.75 mmol/l
• Munuaisten vajaatoiminta: seerumin kreatiniini > 177 µmol/l tai eGFR < 40 ml/min
• Anemia (Hb < 100 g/l tai Hb vähintään 20 g/l laboratorion viitearvoja matalampi) (Suomalaiset viitealueet hemoglobiinille; naiset 117 – 155 g/l, miehet 134 – 167 g/l)
• Luustomuutokset: yksi tai useampi lyyttinen pesäke luuston natiivikuvissa tai TT:ssä (jokaisen tulee olla läpimitaltaan vähintään 5 mm) (jos luuytimessä on < 10% plasmasoluja vaaditaan enemmän kuin yksi lyyttinen leesio solitaarin plasmasytooman jossa matala luuydinaffiisio ja multippelin myelooman erotteluksi).

Myeloomaa määrittävät biomarkkerit:

• klonaalisten plasmasolujen osuus luuytimessä ≥60% (jos epäsuhta luuydinaspiraatin ja -biopsian välillä lasketaan näistä korkeampi arvo)
• osallisten/ei-osallisten (involved/uninvolved) seerumin vapaiden kevytketjujen suhde ≥100 (osallisten kevytketjujen oltava vähintään 100 mg/l absoluuttisesti)
• >1 fokaalileesio MRI:ssä (läpimitaltaan vähintään 5 mm)

Solitaarinen plasmasytooma (Solitary plasmacytoma)

Kaikkien neljän kriteerin täytyttävä

• Yksittäinen biopsialla todennettu luun tai pehmytkudoksen kasvain, jossa klonaalisia plasmasoluja

• Luuydinlöydös klonaalisia plasmasoluja < 10%

(solitaari plasmasytooma jaotellaan luuydinlöydöksen perusteella kahteen entiteettiin: solitaariseen plasmasytoomaan jossa ei lainkaan klonaalisia plasmasoluja luuytimessä sekä solitaariseen plasmasytomaan, jossa minimaalinen luuydinaffiisio <10%)

• Normaali luuston natiivikuvaus sekä selkärangan ja lantion magneettikuvaus (tai TT) (paitsi primaari leesio)

• Ei kohde-elinvaurion merkkejä (CRAB)

Plasmasoluleukemia

Jommankumman kriteerin on täytyttävä:

• Veren valkosoluista > 20 % muodostuu plasmasoluista ja /tai

• Veren plasmasolujen absoluuttinen määrä > 2 x 10E9/l

Systeeminen AL – amyloidoosi (Systemic AL amyloidosis)

Kaikkien neljän kriteerin täytyttävä

• Amyloidin kertymiseen liittyvä poikkeava kliininen oire tai löydös, esim. munuaisten, maksan, sydämen, mahasuolikanavan tai perifeerisen hermoston taholta

• Kudoksesta amyloidivärjäys (Kongopunavärjäys) positiivinen (esim. rasva-aspiraatti, ihon stanssibiopsia, luuydin tai elinbiopsia)

• Immunohistokemiallinen värjäys tai muu menetelmä, joka osoittaa amyloidin olevan kevytketjuamyloidia

• Osoitus monoklonaalisesta plasmasolusairaudesta; seerumin tai virtsan M-proteiini, poikkeava seerumin vapaiden kevytketjujen suhde tai klonaalisia plasmasoluja luuytimessä

POEMS

Diagnoosi edellyttää molempia pakollisia (mandatory) kriteereitä sekä yhtä 3:sta major kriteeristä ja yhtä 6:sta minor kriteeristä.

Pakolliset (mandatory) Major kriteerit (molemmat vaaditaan)

1. Polyneuropatia
2. Monoklonaalinen plasmasolutauti (lähes aina lambda)

Muut Major kriteerit (1 vaaditaan)

1. Castlemanin tauti
2. Skleroottiset luustomuutokset
3. S/P-VEGF koholla (raja-arvoa ei ole määritetty; IMWG suosittelee että olisi ainakin 3-4 kertaa yli laboratorion viitearvojen ylärajan jotta laskettaisiin major kriteeriksi)

Minor kriteerit (1 vaaditaan)

1. Organomegalia (splenomegalia, hepatomegalia, lymfadenopatia)
2. Ekstravaskulaarinen nestelasti (turvotus, pleuraneste, askites)
3. Endokrinopatia (lisämunuainen, kilpirauhanen, hypofyysi, hypogonadismi, haima, lisäkilpirauhanen); diabetesta tai hypotyreoosia ei lasketa
4. Ihomuutokset (hyperpigmentaatio, hypertrichosis, akrosyanoosi, flush, valkoiset kynnet)
5. papillaödeema
6. Trombosytoosi/polysytemia

Ilmiöillä on oltava ajallinen yhteys, eikä niille saa löytyä muita aiheuttajia. Diagnoosin oikeellisuutta tulee epäillä, mikäli osteoskleroottista pesäkkeitä ei löydy. Sairaudessa nähdään usein myös trombosytoosi ja kohonnut seerumin tai plasman VEGF (vascular endothelial growth factor) – pitoisuus. Suomessa S-VEGF – määritys ei ole kliinisessä rutiinikäytössä, mutta tutkimusta voi tiedustella Göteborgista:  Göteborgs Universitet Wallenberglaboratoriet (Göteborg university Wallenberg laboratory for Cardiovascular Research), yhdyshenkilö Associate professor Lillemor Mattsson Hulten, s-posti Lillemor.Mattsson@wlab.gu.se

Laboratoriokeskuksen yleislähete, johon pyynnöksi S - VEGF. Hinta on 340 SEK/näyte.

 

Viitteet: Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014 Nov; 15(12): e538-48.

SHR-muuttuja: status_mm

 

Standardi IMWG vastearvio kriteerit

Lyhenne	Nimike	Määritelmä
Dg	Diagnoosivaihe Diagnosis	Multippelin myelooman ja smoldering myelooman diagnostiset kriteerit ks. kohdasta plasmasolutautien luokittelu.
sCR	Stringent complete response Täydellinen vaste lisäehdoin	CR kriteerien tulee täyttyä JA normaali seerumin kevytketjusuhde JA klonaalisten plasmasolujen puuttuminen luuydinbiopiassa immunohistokemiallisesti (κ/λ suhde ≤4:1 κ potilaille tai ≥1:2 λ potilaille, ≥100 plasmasolun laskemisen jälkeen)
CR	Complete response Täydellinen vaste	negatiivinen immunofiksaatio virtsassa ja seerumissa JA pehmytkudoksen plasmasytoomien häviäminen JA < 5% plasmasoluja luuytimessä * jos ainoa mitattava tauti on seerumin vapaiden kevytketjujen (FLC) poikkeama, niin CR edellyttää yllä mainittujen lisäksi normaalia kevytketjusuhdetta (0,26-1,65)
VGPR	Very good partial respomse Erittäin hyvä osittainen vaste	Seerumin ja virtsan M-komponentti havaittavissa immunofiksaatiossa mutta ei elektroforeesissa TAI seerumin M-komponentin väheneminen ≥ 90% JA virtsan M-komponentti <100 mg/24h Jos ainoa mitattava tauti on seerumin vapaiden kevytketjujen (FLC) poikkeama, niin VGPR edellyttää yllä mainittujen lisäksi ≥90% vähenemää seerumin kevytketjujen erotuksessa (involved-uninvolved)
PR	Partial response Osittainen vaste	Seerumin M-komponentti pienenee ≥ 50%  JA Virtsan M-komponentti <200 mg/24h tai vähentynyt ≥ 90% JA Jos lähtövaiheessa todettiin ekstramedullarisia plasmasytoomia edellytetään lisäksi niiden koon (SPD) pienemistä ≥ 50% * jos seerumin ja virtsan M-komponentit eivät olleet mitattavia, mutta seerumin kevytketjut olivat mitattavat niin PR edellyttää seerumin vapaiden kevytketjujen erotuksen (involved-uninvolved) vähenemistä ≥50% * jos seerumin ja virtsan M-komponentit eivät olleet mitattavia, eikä myöskään seerumin vapaat kevytketjut olleet mitattavat, mutta luuydinaffiisio oli ≥30% (mitattava), niin PR edellyttää ≥50% vähenemää luuytimen plasmasoluissa.
MR	Minimal response Minimaalinen vaste	25-49% vähenemä veren M-komponentissa ja 50-89% vähenemä virtsan M-komponentissa (jonka pitoisuus > 200mg/24h) JA Ekstramedullaaristen plasmasytooman koon (SPD) pienentyminen 25-49% (jos sellaisia esiintyi hoitoa edeltävästi) lyyttisten luustomuutosten koko tai määrä ei ole kasvanut (kompressiomurtumia ei huomioida)
SD	Stable disease Stabiili tauti	ei CR, VGPR, PR, minimal response tai PD
PD	Progressive disease Progressiivinen tauti	minkä tahansa seuraavan parametrin nousu ≥ 25% alimmasta todetusta arvosta seerumin M-komponentti (absoluuttisesti ≥ 5g/l) poikkeus: jos seerumin M-komponentin alin todettu arvo ≥ 50 g/l, niin PD kriteeriin riittää sen nousu ≥ 10 g/l. virtsan M-komponentti (absoluuttisesti ≥ 200 mg/24 h) VAIN niillä joilla ei ole mitattavaa tautia seerumin tai virtsan M-komponentin osalta: osallisten ja ei-osallisten kevytketjujen erotuksen nousu ≥25% (absoluuttisesti > 100 mg/l) VAIN niillä joilla ei ole mitattavaa tautia seerumin tai virtsan M-komponentin tai seerumin kevytketjujen osalta voidaan käyttää seuraavaa luuytimen PD kriteeriä: luuytimen plasmasolumäärän lisääntyminen >25% alimmasta todetusta arvosta (absoluuttinen plasmasolumäärän lisääntyminen ≥10%). TAI uusi luustomuutos plasmasytooma TAI olemassaolevan luustomuutoksen selvä kasvu. Tällä tarkoitetaan ≥50% kasvua SPD nadirista >1 leesiossa, tai ≥50% kasvua pisimmissä poikkimitassa > 1 cm lyhyessä akselissa. TAI ≥50% kasvua veren plasmasolujen määrässä (minimi 200 solua/μL) jos tämä on ainoa mitattava tauti
Clinical relapse	Kliininen relapsi	yksi tai useampi CRAB-löydös TAI Hb-lasku ≥ 20 g/l TAI uusien luustopesäkkeiden TAI uusien plasmasytoomien ilmaantuminen tai aiempien selkeä kasvu (selkeänä kasvuna pidetään 50% kasvua plasmasytooman tai luustoleesion koossa (SPD), kuitenkin vähintään 1 cm absoluuttisesti).
Relapse from complete response (CR)	Relapsi täydellisestä vasteesta (CR)	Tätä kriteeriä suositellaan tutkimuskäyttöön vain jos tutkimuksen end point on DFS. paraproteiinin ilmaantuminen virtsaan/vereen TAI luuytimen plasmasoluosuuden nousu ≥ 5% solukkuudesta TAI Minkä tahansa muun progression esiintyminen (esim. uusi plasmasytooma, lyyttinen luustoleesio, hyperkalsemia ilman muuta syytä)
Relapse from MRD negative	Relapsi MRD negatiivisuudesta	Tätä kriteeriä suositellaan tutkimuskäyttöön vain jos tutkimuksen end point on DFS. Yksi tai useampi seuraavista: MRD negatiivisuuden menetys (klonaalisten plasmas solujen löytyminen virtaussytometrisesti (NGF) tai uuden polven sekvensoinnilla (NGS), tai positiivinen kuvantamistutkimus myeloomarelapsista; Seerumin tai virtsan M-komponentin paluu immunofiksaatiolla tai elektroforeesilla; ≥5% klonaalisia plasmasoluja luuytimessä; Minkä tahansa progressiokriteerin (PD) täyttyminen.
Exitus	Exitus

 

IMWG MRD kriteerit (edellyttää CR)

Sustained MRD-negative	Kestävä MRD-negatiivinen	MRD negatiivisuus luuytimessä (virtaus tai sekvensointi) sekä kuvantaen kuten alla määritelty, varmistettuna vähintään 1 vuosi edellisestä. Erikseen ilmaistaan mitä mitä metodia käytetty MRD arviona (esim. kestävä virtaus MRD-negatiivinen, kestävä sekvensointi MRD-negatiivinen)
Flow MRD-negative	Virtaus MRD-negatiivinen	Luuytimessä ei fenotyypiltään poikkeavia klonaalisia plasmasoluja virtaussytometrisesti käyttäen EuroFlow standardia, herkkyydellä vähintään 1 : 10⁵ tumallista solua (< 0,001%).
Sequencing MRD-negative	Sekvensointi MRD-negatiivinen	Luuytimessä ei klonaalisia plasmasoluja uuden sukupolven sekvensoinnilla (NGS), LymphoSIGHT menetelmällä (tai validoidulla vastaavalla metodilla), herkkyydellä vähintään 1 : 10⁵ tumallista solua.
Imaging-positive MRD-negative	Kuvantamis-vahvistettu MRD-negatiivinen	MRD negatiivisuus virtauksella tai sekvensoinnilla kuten yllä, JA kaikkien edeltävästi PET-CT:llä nähtyjen merkkiainekertymien häviäminen tai väheneminen mediastinumin SUV kertymää pienemmäksi tai  väheneminen ympäröivää normaalia kudosta pienemmäksi.

 

Huomioitavaa:

Plasmasytoomien koon muutokset arvioidaan SPD perusteella (sum of the products of the maximal perpendicular diameters) (kohtisuorien maksimaalisten läpimittojen tulojen summa).

Sädehoidettua plasmasytoomaa ei voi käyttää vasteen arvioinnissa (paitsi kasvua voidaan käyttää progressiivisen taudin toteamiseksi).

Kaikki vastearviot (paitsi luuydin ja MRD arvio) edellyttävät kahta perättäistä mittausta ennen kuin vaste on varmistettu (paitsi stabiili tauti). Varmistava tutkimus voidaan tehdä milloin vain (myös samana päivänä).

Mikäli hoidon alussa M-komponentti on jakautunut useammaksi piikiksi, niin niiden summaa käytetään vasteen arvioimiseen.

Erityisesti CR saavuttamisen jälkeen voi immunofiksaatiossa ilmetä eri isotyyppiä oleva M-komponentti (joko raskas- tai kevytketju erilainen kuin alunperin). Tämä todennäköisesti kuvaa oligoklonaalista immuunirekonstituutiota, yleensä häviää ajan myötä, eikä sitä pidä sekoittaa relapsiin.

 

Muita määritelmiä:

Refraktaari myelooma

Tauti on refraktaari jos vähintään minimaalista vastetta (MR) ei saavuteta, tai tauti progredioi (PD) hoidon aikana tai 60 vrk sisällä viimeisestä hoidosta. Refraktaari myelooma sisältää 2 kategoriaa: (1) Relapsoitunut ja refraktaari myelooma Ei vähintään minimaalista vastetta (MR) salvagehoidolle TAI progressio (PD) 60 vrk sisällä viimeisestä hoidosta niillä jotka edeltävästi saavuttaneet vähintään minimaalisen vasteen (MR) (2) Primaaristi refraktaari myelooma Millään hoidolla ei ole saavutettu minimaalista vastetta (MR) mutta tauti ei progredioi TAI ensilinjan hoidon aikana progressiivisen tauti (PD)

Hoitolinjan vaihtuminen

Hoitolinja vaihtuu kun uusia lääkkeitä aloitetaan tai lisätään hoitoon progressiivisen taudin (PD) tai kliinisen relapsin jälkeen (Suomen myeloomaryhmän suositus 15.1.2015).

Viitteet:

Kumar S. International Myeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple myeloma. Lancet Oncol. 2016 Aug;17(8):e328-46

Suomen myeloomaryhmän (FMG) hoitosuositus

 

Tärkeimmät muutokset vuoden 2021 hoitosuosituksessa (verrattuna edelliseen 2019 hoitosuosituksen):

• Ensilinjan hoito:
  • Autologiseen kantasolusiirtoon soveltuvien induktiohoidon vaihtoehdoista VTD poistettu (VCD induktiohoito jätetty).
  • Kantasolusiirtoon soveltumattomien hoitovaihtoehdot ennallaan (VRD, LenDex, VMP), mutta niiden väliseen valintaan vaikuttavia seikkoja tarkennettu.
• Uusiutuneen taudin hoito:
  • ASCT jälkeen varhaisen relapsin määritelmä 18 kk siirrosta pidennetty (aiemmin 12 kk).
  • Poistettu erillinen kappale kantasolusiirtoon soveltumattomien ensimmäisestä relapsista ja yhdistetty se myöhempiin relapseihin.
  • Relapsien hoitovaihtoehtoja on huomattavasti päivitetty ja täsmennetty. Vaihtoehdot on jäsennelty uusiksi.

 

Bisfosfonaattihoito

Luustolääkitys (bisfosfonaatti tai denosumabi) tulee aloittaa kaikille myeloomapotilaille, joille aloitetaan ensilinjan myeloomahoito, vaikka ei todettaisikaan lyyttisiä luustomuutoksia. Bisfosfonaattihoitoa (BP) ei tule aloittaa rutiinisti potilailla, joilla on oireeton (smoldering) myelooma tai MGUS. BP voidaan käyttää kuitenkin jos smoldering myelooma tai MGUS potilaalla todetaan osteoporoosi, osteoporoosiin käytettävillä annostuksilla. Jos todetaan solitaari plasmasytooma, mutta ei todeta muuten näyttöä myeloomasta, ei ole tarvetta BP hoitoon.

Bisfosfonaateista tsoledronihappo, pamidronaatti ja klodronaatti ovat hyväksyttyjä EU-alueella. Englantilaisessa tutkimuksessa (MRC-IX) tsoledronihapon todettiin lisäävän jonkin verran elinaikaa ja vähentävän luustotapahtumien riskiä enemmän kuin klodronaatin. Pohjoismaisessa tutkimuksessa todettiin pamidronaatin 30 mg olevan yhtä tehokas kuin 90 mg luustotapahtumien ehkäisyssä. Tsoledronihappo infusoidaan 15 minuutissa ja pamidronaatti 2-4 tunnissa. Tsoledronihapon annosta tulee pienentää jos GFR 30-60 ja pamidronaatin infuusioaikaa pidentää > 4h.  Pamidronaattia eikä troledronihappoa suositella, jos GFR < 30. Krea/GFR tulee ottaa aina ennen BP infuusiota.

Denosumabilla on myös indikaatio myelooman luustomuutosten ehkäisyssä ja sitä voidaan käyttää bisfosfonaatin sijaan erityisesti jos GFR on alle 30. Denosumabi annostellaan subkutaanisti.

Ei tiedetä hyödyttääkö bisfosfonaatti tai denosumabin potilaita, joilla luustotautia ei ole todettu nykyaikaisilla kuvantamismenetelmillä (TT, MRI). Aiemmat bisfosfonaattien tutkimukset on tehty aikakaudella ennen nykyaikaisia luuston kuvantamismenetelmiä. Denosumabia ja tsoledronaattia vertailevassa tutkimuksessa (Lancet Oncol. 2018) tutkituilla potilailla oli luustotauti.

Suositus luustotaudin hoidosta ja ennettämisestä (hyväksytty Suomen myeloomaryhmän kokouksessa 28.8.2019):

• Jos GFR≥30, niin bisfosfonaattihoito. Ensisijaisesti tsoledronaatti i.v. 4 viikon välein (GFR mukainen annostelu). Toissijaisesti voidaan käyttää pamidronaatti 30 mg i.v. 4 viikon välein.
• Mikäli mahdollinen munuaisten akuutti vajaatoiminta ei korjaannu siten, että bisfosfonaattia voitaisiin käyttää (GFR jää alle 30): Denosumabi 120 mg s.c. 4 viikon välein.
• Hoidon kesto: IV-bisfosfonaattia käytetään 4 viikon välein 1 vuoden ajan (tai 12 infuusion verran mikäli hoidossa taukoja), jonka jälkeen yleensä siirrytään 3 kk välein annosteluun vielä 1 vuoden ajaksi (hoidon kokonaiskesto 2 vuotta). Denosumabi-hoitoa ei harvenneta. Denosumabin hoidon optimaalisesta kestosta ei tietoa.
  • Poikkeuksena ne potilaat, joilla ei ole luustotautia: Jos potilaalla ei ole luustotautia ja saavutaan 1 vuoden kohdalla CR tai VGPR, niin luustolääkitys voidaan lopettaa 1 vuoden hoidon jälkeen..
• Relapsissa luustolääkitys aloitetaan yleensä uudelleen (i.v.-bisfosfonaatti voidaan annostella joko kerran kuukaudessa tai 3 kk välein, riippuen aikaisemman hoidon kestosta).
• Kalsium- ja D-vitamiinilisää suositellaan kaikille aloitettavaksi, kun mahdollinen hyperkalsemia on hoidettu.

 

Leukaluun osteonekroosi

• Kaikille potilaille hammaslääkärin tutkimus, optimaalisen suuhygienian opettaminen, tarvittavat hammastoimenpiteet.
• Jos hoidon aikana tarvitaan kajoavia hammastoimenpiteitä (hampaan poisto, hammasimplantaatti, leukakirurgia), tulee bisfosfonaattihoito tauottaa 90 ennen ja 90 päivää jälkeen toimenpiteen (IMWG suositus).
• Myeloomaryhmä pitää tärkeänä, että luustolääkityksen aloitus ei viivästyisi hammashoidon takia diagnoosivaiheessa mikäli potilaalla on luustotauti. Tarpeettomia invasiivisia hammastoimenpiteitä tulee välttää ja hammashoito tulisi toteuttaa konservatiivisesti, mikäli mahdollista. Invasiivisen hammastoimenpiteen tarpeellisuus ja ajoitus tulee arvioida hammaslääkärin ja myeloomaa hoitavan lääkärin yhteistyönä. Mikäli aivan akuuttia tarvetta invasiiviselle hammastoimenpiteelle ei ole, niin mahdollinen toimenpide kannattaa lykätä tehtäväksi myöhemmin myeloomatilanteen rauhoituttua. Jos hampaan poisto tarvitsee tehdä pian diagnoosin jälkeen, niin yleensä luustolääkitys kannattaa aloittaa heti kun hampaanpoistoalue on kliinisesti parantunut (esim. 1 kk hampaanpoistosta) eikä odottaa em. 90 päivää.
• Bisfosfonaattia ei tarvitse tauottaa rutiinitoimenpiteitä varten mm. ennen hampaan paikkausta, juurihoitoa tai hammaskiven poistoa.
• Jos todetaan leuan osteonekroosi, tulee bisfosfonaattihoito keskeyttää. Uudelleen aloituksessa tulee punnita yksilökohtaiset hyödyt ja haitat erityisesti myelooman relapsissa tai refraktaarissa taudissa.

Viitteet:

Terpos E. International Myeloma Working Group Recommendations for the Treatment of Multiple Myeloma–Related Bone Disease. Journal of Clinical Oncology 2013;31(18):2347-57 (linkki).

 

Hyperkalsemian hoito

Hyperkalsemia (Akuuttihoito-opas).

Hyperkalsemia on yleensä merkkinä myelooman aktivoitumisesta. Hyperkalseemisesta kriisistä puhutaan, jos P-Ca on yli 3,75 mmol/l ja P-Ca-Ion on yli 2,0 mmol/l.

Hyperkalsemian hoito

•  dehydraation korjaaminen ja diureesin varmistaminen
•  nesteytys toteutetaan fysiologisella keittosuolalla
•  huolehdi kalium- ja magnesiumtasapainosta
•  kalsiumeritystä voidaan tehostaa furosemidilla
•  glukokortikoidit; prednisolon tai metyyliprednisolon 30 – 100 mg päivässä
• tsoledronihappo (varovaisuutta munuisten vajaatoiminnassa) tai denosumabi
• kalsitoniini, vaikutus alkaa nopeasti, on lyhytaikainen, soveltuu myös munuaisten vajaatoimintapotilaille
• myelooman spesifinen hoito liitetään mukaan heti, kun se on mahdollista

 

Kirurginen hoito

Neurokirurginen hoito

• Mikäli myeloomapotilaalla on akuutti parapareesi selkäydinkompressiosta johtuen, konsultoi päivystävää neurokirurgia mahdollisesta leikkauksesta. Dexametasoni 40 mg/ vrk aloitetaan samanaikaisesti.

Vertebroplastia ja kyfoplastia

• Jos nikamaluhistuman aiheuttama selkäkipu ei hellitä konservatiivisin keinoin voidaan selvittää mahdollisuudet vertebroplastiaan tai kyfoplastiaan. Molemmissa tekniikoissa perkutaanisesti injektioidaan luusementtiä nikamaan. Ne ovat tehokkaampia kun ne tehdään lyhyen ajan sisällä nikamaluhistumasta. Molempiin tekniikkoihin liittyy pieni riski sementin vuotamisesta johtaen keuhkoveritulppaan tai neurokompressioon.

Kyriakou et al. The role of cement augmentation with percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures in multiple myeloma: a consensus statement from the International Myeloma Working Group (IMWG). Blood Cancer J. 2019 Feb 26;9(3):27

Tromboosiprofylaksia

Myeloomaan liittyy itsellinen laskimotukosriski. Sitä lisäävät vielä infektiot, venakatetrit, obesiteetti, munuaisten vajaatoiminta, ikä.

Immunomodulaattori (IMiD; talidomidi, lenalidomidi, pomalidomidi) hoitoon on liitettävä tromboosiprofylaksia. IMiD monoterapiassa riski on pienempi, mutta yhdistelmähoidossa (deksametasoni, solunsalpaajat) riski nousee noin 10%:iin. Mikäli potilaalla on vain 0-1 riskitekijää, riittää ASA-profylaksia (70-100 mg/vrk). Jos riskitekijöitä on 2 tai useampi tulisi käyttää pienimolekylaarista hepariinia (LMWH) tai varfariinia. Jos varfariini on käytössä muista syistä voidaan sitä jatkaa, mutta LMWH on syöpäpotilaille useimmiten suositeltavampi. Tukosprofylaksiaa tulisi käyttää ainakin ensimmäiset 4-6 kuukautta (tukosriskin ollessa suurin hoidon alussa), jonka jälkeen sen keventämistä voi harkita (esim. siirtyminen LMWH:sta ASA-profylaksiin). Jos tromboosi syntyy, sen hoidossa noudatetaan tavanomaisia hoitokäytäntöjä. Kun tilanne on stabiloitunut immunomodulaattorihoitoa ei yleensä pidetä vasta-aiheisena kunhan antikoagulanttihoito on adekvaatti.

Palumbo A et al. Prevention of thalidomide- and lenalidomide-associated thrombosis in myeloma. Leukemia 2008:22:414 – 423.

Snowden JA, et al. Guidelines for supportive care in multiple myeloma 2011. BJH 2011:154:76-103

Anemian hoito / Erytropoietiinihoito

Hoidon aiheena on oireinen anemia, yleensä Hb < 100g/l. Vaihtoehtoina eri epoetiinit (alfa, beeta, zeta), jolloin aloitusannos on 30 000- 40 000 KY kerran viikossa sc tai pitkävaikutteinen darbepoetiini 6.25µg/kg 3 vk välein. Jos Hb nousee > 120g/l, EPO-hoito pitää lopettaa/tauottaa.
 

Sädehoito

Selkäydinkompressiossa on sädehoito aloitettava nopeasti (< 2 vrk), ja hoitoon liitetään korkea-annosdeksametasoni.

Paikallinen sädehoito on usein tehokasta kivunhoitoa kivuliaissa luustopesäkkeissä, annoksena suositellaan 8 Gy kertafraktiona.

Lisäksi sädehoidon indikaationa on plasmasytoomien aiheuttamat kompressio-oireet. Laajoja sädehoitoja luuydinalueille pyritään välttämään ennen kantasolujenkeruuta, jos kliinisesti mahdollista. Hb-tason on oltava sädehoidon aikana > 100 g/l.

Infektiot

• Suositellaan rokotusta influenssaa, Streptococcus pneumoniae (konjugaattirokote) ja Haemophilus influenzae vastaan kaikille, vaikkakin niiden tehokkuus on epävarmaa. Myös perheenjäsenten rokottaminen influenssaa vastaan on suositeltavaa.
• Profylaktista IV-immunoglobuliinihoitoa ei rutiinisti suositella, mutta se saattaa olla hyödyllistä pienellä alaryhmällä potilaita, joilla vaikeita toistuvia bakteeri-infektioita ja hypogammaglobulinemia.
• Profylaktista VZV-profylaksiaa (asikloviiri 400 mg x1) on käytettävä proteasomi-inhibiittori (mm. bortetsomibi) hoitoa saavilla potilailla.
• Kansainvälisissä suosituksissa ei ole otettu kantaa pneumocystis jirovecii estolääkityksen tarpeellisuuteen. Useimmissa kliinisissä myeloomatutkimuksissa pneumocystis estolääkitystä ei ole edellytetty. Suositellaan toimimaan oman keskuksen käytännön mukaisesti.

Palliatiivinen hoito

Tarkoituksena on kivun, taudin aiheuttamien oireiden ja kärsimysten lievittäminen. Tässä vaiheessa ei ole enää tärkeää saada kontrolloitua tautivastetta, vaan potilaan oireita.
Kivun lievitykseen käytetään syöpäpotilaan kipulääkkeitä, ja paikallisia kipusädehoitoja. Vaikeissa tilanteissa on syytä tehdä kipupoliklinikan konsultaatio. Ummetusta ehkäisevä lääkitys, sopiva nesteytys, ja suun kuivamisoireiden hoito on tärkeää. Psyykkisestä tuesta huolehditaan, ja terminaalivaiheen lähestyessä potilaan omat toiveet käydään läpi.

Iäkkäiden hoitokuntoisuuden arviointiin ja tutkimusten yhtenäistämiseksi on kehitetty geriatrinen arviointimittari (Myeloma Frailty Score Calculator) (linkki). Sen käyttö tutkimusten ulkopuolella on kuitenkin työlästä. Käytännönläheisempi lähestymistapa on pitää heikkokuntoisena (frail) henkilöä, joka tarvitsee apua kodinhoidossa tai itsestään huolehtimisessa.

Yli 75 vuotiaille, heikkokuntoisille sekä niille joilla on merkittäviä perussairauksia, suositellaan lääkehoitoa annosvähennyksin.

Ks. Suomen myeloomaryhmän (FMG) kansallinen hoitosuositus (alkaen sivu 7): kohta "transplant-ineligible - ensilinjan hoito".

Selkäydinkompressiossa on sädehoito aloitettava nopeasti (< 2 vrk), ja hoitoon liitetään korkea-annosdeksametasoni.

Muita sädehoidon indikaatioita ovat kivuliaat luustopesäkkeet, patologiset murtumat ja kompressio-oireita aiheuttavat plasmasytoomat.
Laajoja sädehoitoja luuydinalueille pyritään välttämään ennen kantasolujenkeruuta, jos kliinisesti mahdollista.
Hb-tason on oltava sädehoidon aikana > 100 g/l

Autologisen kantasolusiirteen keräys

Autologiset kantasolut kerätään induktiohoidon jälkeen. Induktiohoito tauotetaan 2 – 4 vk ennen kantasolujen keräystä.

Standardi mobilisaatiohoito on syklofosfamidi 2 g/m2 + filgrastiimi 5 – 10 µg/kg/pv tai pegyloitu filgrastiimi 6 – 12 mg. Jos saalis on riittämätön, mikä on harvinaista (paitsi, jos taustalla on laaja sädehoito + talidomidi + runsaasti muita hoitoja), suositellaan uutta keräysyritystä yhdistelmällä: filgrastiimi +/- plerixafor.

Keräyssaaliin minimitavoite on 2 x 10E6 CD34+ solua/kg yhteen siirtoon, mutta suositeltava saalistavoite on 4 x 10E6 solua/kg /siirto. Mikäli mahdollista, pyritään keräämään 8 – 10 x 106 solua/kg, mikä mahdollistaa kaksi täysimittaista autologista intensiivihoitoa (IMWG - konsensus). Toisen intensiivihoidon asema ei ole enää yhtä selvä kuin oli ennen myelooman uusien lääkkeiden (ns.”novel agents”) aikakautta.

Tavoitteena on saavuttaa hoidoin vähintään PR - vaste ennen kantasolujen mobilisaatiota. Joskus voidaan harkinnan mukaan tyytyä siihen, että on saavutettu vain stabiili tautivaste. Tarvittaessa hoitovastetta voidaan pyrkiä syventämään ennen intensiivihoitoa jatkamalla talidomidi + deksametasonihoitoa pitempään. Jos vaste tälle hoidolle jää puutteelliseksi, toisen linjan hoitona käytetään useimmiten bortetsomibi + deksametasonihoitoa (korkea-annosdeksametasoni). Jos tauti progredioi talidomidi + deksametasonihoidon aikana, voidaan harkita siirtymistä suoraan kolmen lääkkeen yhdistelmähoitoon, kuten esim. PAD - tai CVD - hoitoon. Kolmannen linjan hoitona voi tarvittaessa käyttää lenalidomidi + dexametasonihoitoa (matala-annosdeksametasoni, 40 mg x 1 /vk + tromboosiprofylaksia). Jos myelooma on primaaristi refraktääri, käytetään 3. - 4. linjan hoitovaihtoehtoja: VDT-PACE, RVD, RCD, DT-PACE, DCEP, HyperCVAD.

Autologinen intensiivihoito ja kantasolujen palautus

Esihoitona melfalaani 200 mg/m2 (hemodialyysipotilaat/munuaisfunktio alentunut: maksimiannos 140 mg/m2)

Filgrastiimi- tuki siirron jälkeen harkinnan mukaan.
Siirteen tarttumisen päivä = kun B-neutrofiilit > 0,5 x 109/l, kirjataan.
Siirteen tarttumisen varmistaminen: neutrofiilien pysyttävä em. tasolla kolme vrk.

Paras hoitovaste arvioidaan 3 kk kohdalla siirrosta.
Jos 1. siirron vaste on huonompi kuin VGPR, voidaan harkita tehtäväksi tandem-siirto 4 – 6 kk kuluttua 1. siirrosta.

Intensiivihoidolla saavutetussa VGPR/CR – tilanteessa ei käytetä ylläpitohoitoa. PR - tilanteessa voi harkita konsolidaatiohoitoa/lisähoitoja hoitovasteen syventämiseksi. Rutiininomaisen konsolidaatiohoidon puolesta ei ole kuitenkaan vielä riittävää näyttöä. Mikäli kyseessä on huonon ennusteen tauti, eikä allogeenisen siirron mahdollisuutta ole, konsolidaatio – ja ylläpitohoitoa on harkittava (bortetsomibi, lenalidomidi).

Rokotussuoja rakennetaan uudelleen 6 kk kuluttua siirrosta, alueellisten käytäntöjen mukaan.

Autologisen intensiivihoidon jälkeinen seuranta

VGPR/CR - vasteen saavuttaneet

Seuranta ja laboratoriokokeet (PVK, krea, ionisoitunut Ca, AFOS, CRP, LD, S- ja dU-proteiinifraktiot) 2 – 4 kk välein, harventaen edelleen, jos hyvä vaste säilyy. CR- vasteen varmistaminen edellyttää vähintään kerran vuodessa tapahtuvaa S- ja dU- immunofiksaatioiden tarkistamista S- ja dU- proteiinifraktiointien lisäksi, sekä luuydinnäytteen tutkimista. Non-sekretoorisessa myeloomassa tutkitaan em. lisäksi S-vapaat kevytketjut. Stringent CR – vasteen varmistamisessa käytetään edellä mainittujen lisäksi virtaussytometristä jäännöstautimääritystä.

PR – vasteen saavuttaneet

Joissakin tapauksissa, kuten PR – vasteessa, totaali-immunoglobuliinitason (S- IgG, S-IgA) seuraaminen voi riittää. Se ei kuitenkaan kerro tarkkaa paraproteiinin määrää, ja progressio-epäilyssä ja/tai vasteen parantuessa on tarkistettava S- ja dU- proteiinifraktioinnit ja – immunofiksaatiot. 

VelDex tutkimuksen aktiivivaihe on päättynyt, ja artikkeli julkaistu BJH Feb 2013. Kiitos kaikille tutkimukseen osallistuneille yhteistyöstä! Molekulaarisessa remissiossa olevilta pyydän vielä ottamaan toistaiseksi PCR-seurantanäytteitä, koska apurahaa on jäljellä. Muiden potilaiden PFS/OS aikaa seurataan.

Tutkimuksen arvioitu seurantavaiheen päättymisaika on 31.12.2014.

Tietoa kliinisistä myeloomatutkimuksista Suomessa.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (HUS) menossa olevat kliiniset tutkimukset löytyvät HUS:n kotisivuilta (linkki).

TYKS-Erva alueen tutkimukset löytyvät Läntisen Syöpäkeskuksen kotisivuilta (linkki).

TAYS Syöpäkeskuksen tutkimukset löytyvät TAYS:n kotisivuilta (linkki).

OYS ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin (PPSHP) tutkimukset löytyvät Pohjoisen Syöpäkeskuksen kotivuilta (linkki).

 

Pohjoismainen myeloomaryhmän (NMSG) tutkimukset löytyvät NMSG:n kotisivuilta (linkki).

 

Seuraavat tutkimukset eivät enää rekrytoi uusia potilaita:

• NMSG#23/15. Faasin 2 tutkimus iksatsomibi + lenalidomidi + deksametasonin (IRd) vaikutuksesta jäännöstautiin tuoreessa myeloomassa kantasolusiirtoon soveltuvilla (yhteenvetoon linkki). Rekrytointi päättynyt 3/2020.
• NMSG#20/13. Faasin 2 tutkimus karfiltsomibin käytöstä induktio-, korkea-annos- ja ylläpitohoidossa järjestyksessään toisen autologisen kantasolusiirron yhteydessä potilailla, joiden tauti etenee ensimmäisen siirron jälkeen (linkki). Rekrytointi päättynyt 4/2018.
• ​NMSG#24/15. Faasin 2 tutkimus karfiltsomibin + elotuzumabin + deksametasonin käytöstä 1-3 aiemman hoitolinjan jälkeen uusiutuneen tai etenevän myelooman hoidossa (protokollaan linkki). Rekrytointi päättynyt 2/2019.

 

 

 

 

 

Uusien potilaiden rekrytointi päättynyt.

FMGMM02-tutkimuksen protokolla ja 1. amendmentti on ladattavissa alla olevista liitteistä.

The final version and the 1st amendment to the FMGMM002 study protocol can be downloaded from the links at the bottom of the page.