14.04.2010

Myeloomatyöryhmän kokous 14.4.2010 klo 14 - 17 Turku, Hamburger Börs, Kauppiaskatu 6, kokoustila Regina

Läsnä: Kari Remes, Tarja-Terttu Pelliniemi, Sanna Siitonen, Anri Tienhaara, Tarja-Leena Penttilä, Marjaana Säily, Maija Itälä- Remes, Veli Kairisto, Marjut Kauppila, Mervi Putkonen, Raija Silvennoinen

1.Järjestäytyminen

Kokoonkutsuja Raija Silvennoinen avasi tämän SLR:n myeloomaryhmän ensimmäisen kokouksen 14.00. Puheenjohtajaksi valittiin Kari Remes ja sihteeriksi Raija Silvennoinen.

2.VelDex-tutkimus asiat

1) Monitorointi

13.4.2010 mennessä 19 potilasta on inklusoitu tutkimukseen, ja tavoite on 40 potilasta. Edelleen odotetaan kovasti HUS:n ja Päijät-Hämeen keskussairaalan liittymistä mukaan. Tänään oli tutkimuksen ensimmäinen on-site monitorointi TYKS:ssa, jossa inklusoitu jo 6 potilasta (TAYS 5, OYS 4, KYS 2, KSKS 1, SJKS 1). RS piti monitoroijille vielä perehdytyksen myeloomasta, sekä kertauksen VelDex-studysta. Monitorointi suoritetaan 2-tason periaatteiden mukaan. Seuraavana monitorointivuorossa OYS ja TAYS.

2) ASO- alukkeen tekeminen ja diagnoosivaiheen varanäyte

Keskusteltiin ASO-alukkeen tekemisestä, joka on aikaa vievää, ja edellyttää riittävän myeloomainfiltraation luuydinnäytteessä. Diagnoosivaiheen näyte on ensiarvoisen tärkeää jatkon kannalta. Pyrimme varmistamaan, että diagnostiikka ei missään tapauksessa estyisi sen vuoksi, että dg – vaiheen näytteen kanssa on ongelmia. Tämän vuoksi sovittiin, että kaikilta tutkimuspotilailta otetaan diagnoosivaiheessa varanäyte luuytimestä CPT - putkeen mononukleaaristen solujen eristämistä varten.

Kysyin tästä vielä tarkemmin Veli Kairistolta kokouksen jälkeen, ja liitän tähän kaikille seuraavat Velin antamat selventävät tiedot tätä varanäytettä koskien:

Periaatteessa EDTA-näytekin käy varanäytteeksi, mutta CPT-putken ja mononukleaaristen solujen edut voivat tulla esiin erikoistapauksissa:

• Jos putki viipyy matkalla useita päiviä esim. juhlapyhien yli, on DNA eristyksen saalis yleensä parempi CPT - putkesta, joka on fuugattu ennen lähetystä (nukleaasit ovat pääosin polymorfonukleaarisissa soluissa, jotka CPT - putkessa fuugauksen yhteydessä menevät geelin läpi putken pohjaan). Hyvin niukoissa näytteissä tämä voi olla ratkaisevaa.
• Jos myeloomasolujen osuus diagnoosivaiheen näytteessä on hyvin vähäinen (<5 %) liikutaan käytännössä jo konsensus-PCR:n herkkyysrajalla kloonin tunnistuksessa; herkkyysraja TYKS:ssa arvioidaan konsensus - PCR:lle olevan noin 5-10 %. Myeloomasolut rikastuvat mononukleaaristen solujen fraktioon, joka näissä tapauksissa voi olla ratkaisevaa kloonin tunnistamisen kannalta.

Tämän vuoksi varanäyte siis mieluiten mononukleaarisia soluja, Kaikkien solujen DNA:ta tarvitaan kuitenkin jäännöstautimitta-asteikkoa varten. Pienikin määrä kaikkien solujen DNA:ta riittää mitta-asteikon laatimiseen, vaikka itse ASO – haut ja tunnistukset olisi tehty mononukleaarisista soluista.

TAYS:ssa varanäyte on otettu varmuuden vuoksi, mutta EDTA – putkeen tähän mennessä. RS tiedottaa keskusten päätutkijoille varanäytteen otosta. Keskussairaalat lähettävät nämä vara- näytteetkin TYKS:iin. OYS, KYS ja HUS tarkistavat varanäytteen käsittelyn ja pakastamisen osaltaan.

3)Myelooman immunofenotyypitys:

Alkuperäisessä työohjeessa antigeenien ilmentymät pyydettiin vielä % -lukuinakin. Päätettiin kirjata taulukkoon/lausuntoon vain, onko kyseisen antigeenin ilmentymä pos/+ vai neg/–;  negatiivisen raja 20 %. Virtaussytometriapyynnössä on lisäksi mainittava, että kyseessä on VelDex - tutkimuspotilas. Lausunnossa arvioidaan eri putkien keskiarvo. Solujen kokonaismäärä kertoo tutkimuksen kokonaisherkkyyden. Jäännöstautianalyysinkin herkkyys riippuu tapahtumien määrästä.

Suunniteltiin herkkyysrajan ilmoittamista jäännöstautivastauksessa, kuten PCR- vastauksenkin kohdalla. Diagnoosivaiheessa on tärkeää löytää myeloomaklooni  jäännöstautianalyyseja varten. Dg-vaiheessa myös ilmoitetaan normaalien plasmasolujen jäljellä oleva osuus, jos niitä ylipäätään on. Jäännöstautianalyysissa ilmoitetaan jäännöstaudin % - osuus (kaikista tumallisista kuten PCR:ssa), sekä normaalien ja patologisten plasmasolujen määrä. Kokoukseen osallistuvat virtaussytometrialausunnon antavat laboratoriolääkärit pohtivat vielä yhdessä lopullisen lausuntomuodon. (Erillisenä liitteenä pienryhmän myöhemmin työstämät lausuntomallit.)

 

3.Myelooman kansallinen hoito-ohjeisto/ käsikirja

YL Kimmo Porkalta saatiin seuraavat ehdotukset otsakkeiksi hoitosuositusten yhtenäisyyttä ajatellen:   

1. Yhteenveto
- lyhyesti esim. flow chart – muodossa hoito-ohje (voisi tulostaa muistilapuksi).

2. Dg - vaiheen tutkimukset

• dg-kriteerit, IMWG, EBMT
• ennustetekijät
• suositellut tutkimukset (lab, morfologia, sytogen, molekyyligen, immunofenotyyppi); nämä kaikki tulevat sitten hematologisen rekisterin vastaavalle lomakkeelle
• vasteen arviointi

3. Ensilinjan hoito

• standardihoito(hoidot) refraktääri tauti
• meneillään olevat tutkimukset (linkitettynä tutkimusosioon)

              4. Myöhemmän vaiheen hoito

• standardihoito (-hoidot), jos olemassa; muuten suositus, refraktääri tauti
• meneillään olevat tutkimukset (linkitettynä tutkimusosioon)

5. Allogeenisen kantasolujensiirron aiheet
6. Erityiskysymyksiä: plasmasoluleukemia, AL-amyloidoosi, POEMS
7. Kirjallisuutta

 

Käytiin keskustelu ohjeista:

Kyseessä ovat siis hoitosuositukset, jotka eivät voi olla jäykkiä sitovia hoito-ohjeita.

Pohdittiin, että kenelle ohjeet ovat; huomioitava myös keskussairaalat ja aluesairaalat, joissa ei ole hematologeja.

Tuli lisäksi ilmi, että OYS:n tilanne on kiristynyt hematologien osalta niin, että myeloomapotilaiden seurantaa on siirrettävä terveyskeskuksiin!

 

Peruslähteeksi hoitosuosituksille ajateltiin ruotsalaisten suositusta.

Sytogenetiikan kohdalla suositusten laatiminen todettiin hankalaksi, koska ei ole vielä vakuuttavaa näyttöä, että niiden pohjalta voitaisiin tehdä jo ensi linjan hoidossa hoidon valinta. Sytogenetiikkaa kuitenkin käytetään jo laajalti, ainakin huonon ennusteen merkkimuutoksia hakien, joten taaksepäinkään ei oikein voi mennä.

IMWG:n suositukset ja ohjeet sisältävät klonaalisuuden osoittamisen, samoin sCR vastearvion; immunofenotyyppi tai immunohistokemia, joten niihinkin on otettava kantaa.

 

Päätettiin, että hoitosuositusten laatimisen pohjaksi kukin keskus kirjaa potilaidensa yleiset hoitolinjat, ja tarkistetaan yhdessä eroavat kohdat.

Ongelmakohdat, joihin kukin keskus joka tapauksessa perehtyy seuraavaan kokoukseen mennessä, ovat seuraavia:

• sytogenetiikka: ”mitä näytteitä vaaditaan, ja mikä on niiden merkitys”
• vasteen kirjaaminen ja seuraaminen
• sCR
• primaarihoidot
• relapsin hoidot
• ylläpitohoito
• allogeenisen siirron indikaatiot
• bisfosfonaattien käyttö
• mikä on taloudellisesti toteutettavissa

 

Bisfosfonaattihoidosta käytiin kyselykierros:

HUS: pamidronaatti 30mg/kk 24 kk, klodronaatti joillakin hoitovalinta, siirron jälkeen bisfosfonaatti kaikille

OYS: bisfosfonaattia ad 2 v, klodronaattia harvoille, pamidronaatti 90mg tai tsoledronihappo 4mg/kk (hammaslääkärin tarkistus ensin)

TYKS: tsoledronihappo ja klodronaatti käytössä

TAYS: tsoledronihappo ensisijainen oireisilla uusilla 1 x / kk, klodronaattia aika paljon käytetään esim. siirron jälkeen, hoito noin 2 v. Ibandronaatti on TAYS:n peruslääkevalikoimassa; annetaan, jos munuaisten vajaatoiminta (OPTG ja hammaslääkärin tarkastus)

 

4. SHY:n rekisteri myelooman osalta

Kimmolta on tullut tänään myeloomarekisteriä koskeva sähköposti. Sovittiin, että jokainen perehtyy rekisteriin. Toistaiseksi pyydetyt vastuuhenkilöt ovat koko myeloomaryhmä.

 

5. Uudet tutkimukset

Kari Remes esitteli mahdollisia kansallisia tutkimushankkeita siirtoikäisten potilaiden kohdalla. Kansallista omaa tutkimusta kannatettiin. Tehokkaampi tutkijalähtöisten tutkimusten vieminen vaatisi kyllä professionaalisen johdon; SHY:n tuki ei kuitenkaan voine olla enempää kuin muutama 1000€/v. Mietittiin mahdollista apurahojen hakemista ryhmälle esim. Syöpäsäätiöltä. Ennen laajempaa kansallista tutkimusta tiedonkeruu rekisteri ja monitorointi olisi hoidettava kuntoon. VelDex - tutkimus sitoo kuitenkin vähintään ensi kevääseen uusien potilaiden osalta. Oma MRD-PCR osaaminen pitäisi osata hyödyntää omissa tutkimusasetelmissa.

 

Mirjam Barendse ja Ulf-Henrik Mellqvist ovat lähettäneet informaatiota EMN/NMSG tutkimuksesta. Tähän ilmeisesti järjestyy firmoilta tuki bortetsomibin ja lenalidomidin osalta, joten voi olla vaikeaa saada samanaikaisesti tukea kansalliseen tutkimukseen näiden osalta.

MPT -MPR-study on alkanut jo muissa Pohjoismaissa; international Celgenellä ei tunnu olevan kiinnostusta tukea enää Suomen osallistumista. Anders Waage suositteli kysymään Celgene Finland´ n tukea.

 

6. Seuraava kokous

Myelooman hoito-ohjeet ja kannanotot SHY:n myeloomarekisteristä pyritään saamaan ripeästi eteenpäin, joten seuraava kokous pidetään jo 27.5.2010 Hki - Vantaan lentokenttäalueen kokoushotellissa/-tiloissa alkaen klo 16.00. RS toimii yhdyshenkilönä.

 

7. Päätös 16.45.

 

Kiitos Velille lisätiedoista ja virtaussytometria-työryhmälle lausuntomalleista!

 

Raija Silvennoinen