Autologisen kantasolusiirron toteutus

Autologisen kantasolusiirteen keräys

Autologiset kantasolut kerätään induktiohoidon jälkeen. Induktiohoito tauotetaan 2 – 4 vk ennen kantasolujen keräystä.

Standardi mobilisaatiohoito on syklofosfamidi 2 g/m2 + filgrastiimi 5 – 10 µg/kg/pv tai pegyloitu filgrastiimi 6 – 12 mg. Jos saalis on riittämätön, mikä on harvinaista (paitsi, jos taustalla on laaja sädehoito + talidomidi + runsaasti muita hoitoja), suositellaan uutta keräysyritystä yhdistelmällä: filgrastiimi +/- plerixafor.

Keräyssaaliin minimitavoite on 2 x 10E6 CD34+ solua/kg yhteen siirtoon, mutta suositeltava saalistavoite on 4 x 10E6 solua/kg /siirto. Mikäli mahdollista, pyritään keräämään 8 – 10 x 106 solua/kg, mikä mahdollistaa kaksi täysimittaista autologista intensiivihoitoa (IMWG - konsensus). Toisen intensiivihoidon asema ei ole enää yhtä selvä kuin oli ennen myelooman uusien lääkkeiden (ns.”novel agents”) aikakautta.

Tavoitteena on saavuttaa hoidoin vähintään PR - vaste ennen kantasolujen mobilisaatiota. Joskus voidaan harkinnan mukaan tyytyä siihen, että on saavutettu vain stabiili tautivaste. Tarvittaessa hoitovastetta voidaan pyrkiä syventämään ennen intensiivihoitoa jatkamalla talidomidi + deksametasonihoitoa pitempään. Jos vaste tälle hoidolle jää puutteelliseksi, toisen linjan hoitona käytetään useimmiten bortetsomibi + deksametasonihoitoa (korkea-annosdeksametasoni). Jos tauti progredioi talidomidi + deksametasonihoidon aikana, voidaan harkita siirtymistä suoraan kolmen lääkkeen yhdistelmähoitoon, kuten esim. PAD - tai CVD - hoitoon. Kolmannen linjan hoitona voi tarvittaessa käyttää lenalidomidi + dexametasonihoitoa (matala-annosdeksametasoni, 40 mg x 1 /vk + tromboosiprofylaksia). Jos myelooma on primaaristi refraktääri, käytetään 3. - 4. linjan hoitovaihtoehtoja: VDT-PACE, RVD, RCD, DT-PACE, DCEP, HyperCVAD.

Autologinen intensiivihoito ja kantasolujen palautus

Esihoitona melfalaani 200 mg/m2 (hemodialyysipotilaat/munuaisfunktio alentunut: maksimiannos 140 mg/m2)

Filgrastiimi- tuki siirron jälkeen harkinnan mukaan.
Siirteen tarttumisen päivä = kun B-neutrofiilit > 0,5 x 109/l, kirjataan.
Siirteen tarttumisen varmistaminen: neutrofiilien pysyttävä em. tasolla kolme vrk.

Paras hoitovaste arvioidaan 3 kk kohdalla siirrosta.
Jos 1. siirron vaste on huonompi kuin VGPR, voidaan harkita tehtäväksi tandem-siirto 4 – 6 kk kuluttua 1. siirrosta.

Intensiivihoidolla saavutetussa VGPR/CR – tilanteessa ei käytetä ylläpitohoitoa. PR - tilanteessa voi harkita konsolidaatiohoitoa/lisähoitoja hoitovasteen syventämiseksi. Rutiininomaisen konsolidaatiohoidon puolesta ei ole kuitenkaan vielä riittävää näyttöä. Mikäli kyseessä on huonon ennusteen tauti, eikä allogeenisen siirron mahdollisuutta ole, konsolidaatio – ja ylläpitohoitoa on harkittava (bortetsomibi, lenalidomidi).

Rokotussuoja rakennetaan uudelleen 6 kk kuluttua siirrosta, alueellisten käytäntöjen mukaan.

Autologisen intensiivihoidon jälkeinen seuranta

VGPR/CR - vasteen saavuttaneet

Seuranta ja laboratoriokokeet (PVK, krea, ionisoitunut Ca, AFOS, CRP, LD, S- ja dU-proteiinifraktiot) 2 – 4 kk välein, harventaen edelleen, jos hyvä vaste säilyy. CR- vasteen varmistaminen edellyttää vähintään kerran vuodessa tapahtuvaa S- ja dU- immunofiksaatioiden tarkistamista S- ja dU- proteiinifraktiointien lisäksi, sekä luuydinnäytteen tutkimista. Non-sekretoorisessa myeloomassa tutkitaan em. lisäksi S-vapaat kevytketjut. Stringent CR – vasteen varmistamisessa käytetään edellä mainittujen lisäksi virtaussytometristä jäännöstautimääritystä.

PR – vasteen saavuttaneet

Joissakin tapauksissa, kuten PR – vasteessa, totaali-immunoglobuliinitason (S- IgG, S-IgA) seuraaminen voi riittää. Se ei kuitenkaan kerro tarkkaa paraproteiinin määrää, ja progressio-epäilyssä ja/tai vasteen parantuessa on tarkistettava S- ja dU- proteiinifraktioinnit ja – immunofiksaatiot.