Hoito

Potilaiden hoito on oireenmukaista; käytetään punasolujensiirtoja, foolihappo-, rauta- ja erytropoietiinisubstituutiota, immunosupressiivistaa hoitoa (steroidit, siklosporiini) ja antikoagulaatiota. Ainoa parantava hoito on allogeeninen  kantasolujensiirto, johon PNH-potilailla liittyy kuitenkin huomattava toimenpidemortaliteetti.

 

Antikoagulaatiohoito:

Tukoksen sairastaneilla antikoagulaatiohoito on pysyvä. Antikoagulaatiota tulee harkita kaikille potilaille, joilla on suuri PNH-klooni (>50%), etenkin jos potilaalla on runsaasti II-tyypin punasoluja tai todettu trombofilia.  Ensisijaisesti suositellaan varfariinia INR-tavoitteella 2-3 tai pienimolekyylistä hepariinia (LMWH) painonmukaisella hoitoannoksella. Aspiriinia 100mg x1 ja/tai pieniannoksista statiinia voi harkita (ei näyttöä). Toistaiseksi suoria antikoagulantteja ei suositella (ei näyttöä). Altistetilanteissa (esim. sairaalahoito, infektiot, immobilisaatio) tehokas lääkkeellinen (LMWH) profylaksi on aiheellinen.  

 

Anemian hoito:

Punasolusiirtoja pääsääntöisesti vain oireiseen anemiaan, mielellään vain yksi yksikkö kerrallaan. Mahdollista raudankertymistä monitoroidaan ja tarvittaessa harkitaan rautakelaatiohoitoa.

Rautaa annetaan raudanpuutteessa ja foolihappoa  (5mgx1) kaikille, joilla hemolyysia. Potilaat, joilla todetaan matala S-EPO taso (< 200 U/l), voivat hyötyä erytropoietiinista.

 

Ekulitsumabihoito:

Ekulitsumabi on PNH:n hoitoon tarkoitettu humanisoitu monoklonaalinen vasta-aine, joka sitoutuu C5-komplementtiproteiiniin ja estää komplementtikaskadin terminaalista aktivaatiota ja siten PNH-positiivisten punasolujen hajoamista. Ekulitsumabin on osoitettu tehokkaasti vähentävän hemolyysiä, anemiaa, punasolusiirtotarvetta sekä tukostapahtumia PNH-potilailla(12-14). 

Ekulitsumabi-hoidon aloituksen harkitsemisen kriteerit:

• PNH-diagnoosi ja aktiivinen hemolyysi
• Lisäksi vähintään yksi seuraavista:
  • Tromboosi  
  • Punasolusiirtotarve >6-8 yksikköä/vuosi
  • Hemolyysistä johtuva anemia: oireettomalla potilaalla Hb<70, oireisella Hb<100
  • Hemolyysistä tai tromboosista johtuva pulmonaalihypertensio tai keuhkojen vajaatoiminta: NYHA III
  • Hemolyysistä johtuva munuaisten vajatoiminta (GFR<60ml/min)
  • Sileälihasspasmi (esim nielemisvaikeus, vatsakivut, erektiohäiriöt)

 

Raskaus ja lapsivuodeaika (3kk)

 

Lääkehoidon aloituksen kontraindikaatiot (poissulkukriteerit):

• PNH-klooni <10%
• kliininen harkinta, jos tromb<30, neutr<0.5
• LD<1.5x normaalin yläraja
• hoitamaton N.meningitidis- tai muu bakteeri-infektio
• komplementin puutostila
• kantasolujensiirron jälkitila
• yliherkkyys ekulitsumabille tai sen ainesosille
• potilaan huono hoitomyöntyvyys

 

Ekulitsumabi annostellaan iv infuusiona: 600mg iv kerran viikossa x4, sitten viikosta 5 alkaen 900mg iv joka toinen viikko toistaiseksi.   

 

Meningokokki-infektioiden ehkäisy:

 

Ekulitsumabi estää komplementin terminaalista osatekijää (C5), joka on tärkeässä roolissa neisseria-infektioiden torjunnassa (Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhae). Tämän vuoksi ekulitsumabia saavat potilaat on rokotettava meningokokkia vastaan.

Rokotteet annetaan ekulitsumabihoidon aloituksen yhteydessä. Tämä on tarpeen, koska immunisaatio voi aiheuttaa komplementin aktivaation ja laukaista PNH-paroksysmin lisäten komplikaatioiden, esim. tromboosin riskiä. Potilaan suojaamiseksi ennen rokotevastetta aloitetaan antibioottihoito (esim. V-penisilliiniä 1milj IU 1x2 tai penisilliniallergisille roksitromysiini 150mg 1x1) vähintään 2 viikon ajan. Rokotustodistus lähetetään lääkkeen toimittajalle.

Jatkuvaa peroraalista antibioottiprofylaksiaa koko ekulitsumabihoidon ajan käytetään joissain maissa (mm. Britanniassa) ja erityisesti silloin, jos potilas ei ole saanut rokotetta meningokokki B:tä vastaan.

Rokotteena käytetään nelivalenttista konjugoitua meningokokkirokotetta (Mencevax®, Nimenrix®, Menveo®), joka antaa suojan serotyyppejä A, C, W ja Y-vastaan. Tehosteannos uusitaan 3 vuoden välein. Lisäksi annetaan serotyyppiä B vastaan suojaava rokote (Bexsero® tai Trumenba®).

Ekulitsumabia saaville potilaille suositellaan kausi-influenssarokotetta vuosittain. Immunisaatiot suositellaan ajoitettaviksi heti ekulitsumabi-infuusion jälkeen tehokkaan komplementin eston turvaamiseksi.

Mikäli potilaalle nousee kuume ≥38C ja/tai yleistila heikkenee, hänen on syytä heti hakeutua hoitoarvioon päivystyspoliklinikalle. Potilasta hoitavan yksikön tulee tällöin konsultoida PNH-pkl:aa tai potilaan tuntevaa hematologia. Ekulitsumabihoidossa olevia potilaita neuvotaan pitämään aina mukanaan turvakorttia, jossa kerrotaan meningokokki-infektion ja muiden infektioiden lisääntyneestä riskistä.

Ekulitsumabi -hoidon jatkamisen arviointi:

Hoitoa jatketaan niin kauan kuin kliininen tila kohenee tai stabiloituu, oireet lievittyvät ja elämänlaatu paranee. Hoito lopetetaan, jos ei saada vastetta niihin oireisiin ja löydöksiin, joiden perusteella hoito aloitettiin, potilas ei ole hoitomyöntyväinen tai potilaalla todetaan vakava elinaikaa merkittävästi lyhentävä muu sairaus.

 

Raskaudenaikainen hoito

Raskaana olevilla PNH-potilailla on kohonnut komplikaatioriski (etenkin tukosriski) niin raskauden, synnytyksen kuin lapsivuodeaikana (15). Kansainvälisen käytännön mukaan raskaana olevat PNH-potilaat hoidetaan ekulitsumabilla toisesta trimesterista jatkaen vähintään 3kk postpartum (16). 

 

Akuutit tilanteet PNH potilailla:

 

PNH-tauti voi aktivoitua kaikissa akuuteissa tilanteissa mm. infektioissa ja leikkauksissa, jolloin komplikaatioriski kasvaa. Potilasta neuvotaan ottamaan herkästi yhteyttä omaan PNH-hoitoyksikköön. Hoitavien tahojen tulee konsultoida hematologia tai PNH-pkl:aa.

• Jos potilas joutuu sairaalahoitoon mistä tahansa syystä (leikkaus, infektio yms): aina hematologin tai PNH-pkl:n konsultaatio (huom. riskitiedot)
• Arvioidaan tarve ekulitsumabihoidon aloitukseen tai ylimääräiseen/aikaistettuun ekulitsumabiannokseen
• Arvioidaan lääkkeellisen tromboosiprofylaksin tarve  ellei potilaalla ole pysyvää antikoagulaatiohoitoa.