KLL
Tämä on työversio 28.3.11.
Fludarabiini-pohjaiset hoidot
AIHA on vasta-aihe fludarabiinille (ei pelkkä positiivinen Coombs ilman merkkejä hemolyysistä). Hemolyysikokeet on tarkistettava ennen jokaista hoitosykliä
R-FC-hoito iv. tai po.
Annostelu i.v.:
Rituksimabi ensimmäisessä hoitosyklissä 375 mg/m2 inf päivänä 1, myöhemmissä sykleissä 500 mg/m2 päivänä 1
Fludarabiini 25 mg/m2 inf päivinä 2 - 4
Syklofosfamidi 250 mg/m2 inf päivinä 2 - 4
Annostelu p.o.:
Rituksimabi ensimmäisessä hoitosyklissä 375 mg/m2 inf päivänä 1, myöhemmissä sykleissä 500 mg/m2 päivänä 1
Fludarabiini 30 mg/m2 po päivinä 2 - 6
Syklofosfamidi 200 mg/m2 po päivinä 2 - 6
FC-hoito i.v. tai p.o.
Annostelu iv.:
Fludarabiini 25 mg/m2 inf päivinä 1 - 3
Syklofosfamidi 250 mg/m2 inf päivinä 1 - 3
Annostelu po.:
Fludarabiini 30 mg/m2 po päivinä 1 - 5
Syklofosfamidi 200 mg/m2 po päivinä 1 - 5
RF-hoito
Rituksimabi 375 mg/m2 infuusio päivänä 1
Fludarabiini 25 mg/m2 infuusio päivinä 2-5 ensimmäisessä syklissä ja päivinä 1-5 seuraavissa sykleissä
Hoitojen väli:
Yksilöllinen, riippuu solujen toipumisesta, tavallisimmin 3 - 4 viikkoa hoidon alusta seuraavan hoidon alkuun laskettuna.
Haittavaikutusten riski on suuri erityisesti ensimmäisen infuusion yhteydessä, kun tautitaakka on suuri. Tällöin voidaan ensimmäisen hoidon yhteydessä rituksimabia annostella 100 mg i.v. päivänä 1 ja loput annoksesta päivänä 2, jolloin FC-osio alkaa päivänä 3. Jos tuumorilyysioireyhtymän riski on erityisen suuri, voidaan rituksimabi liittää hoitoon vasta toisessa syklissä.
Verituotteet annetaan sädetettyinä immunosupprimoidulle potilaalle annettavaan verensiirtoon liittyvän käänteishyljintäreaktion estämiseksi.
Pneumocystis profylaksi
Pneumocystis-pneumonian profylaksiaa suositellaan.
FCR-Lite
Voidaan harkita silloin kun tavallinen FCR-hoito arvioidaan liian toksiseksi.
Ritkuksimabi 375 mg/m2 i.v. pv 1 ensimmäisessä syklissä ja seuraavissa sykleissä 500 mg/m2 i.v. pv 1 ja 14
Syklofosfamidi 150 mg/m2 i.v. pv 1-3
Fludarabiini 20 mg/m2 i.v. pv 1-3
Sykli toistetaan 28 vrk välein. Korkeintaan 6 sykliä
AIHA on vasta-aihe fludarabiinille (ei pelkkä positiivinen Coomb ilman merkkejä hemolyysistä). Hemolyysikokeet on tarkistettava ennen jokaista hoitosykliä
Alemtutsumabi-hoito
Annoseskalaatio
• Annoseskalaatio 3 mg, 10 mg, 30 mg i.v. 2 tunnin infuusiona (tai s.c. bolus) peräkkäisinä päivinä
• Jos keskivaikeita/vaikeita sytokiinien vapautumisesta johtuvia haittavaikutuksia, jatketaan samalla 3 mg:n tai 10 mg:n annoksella kunnes potilas sietää sen hyvin
Ylläpitohoito
• Ylläpitoannos 30 mg x 3/vk i.v. (s.c.) esim. ma, ke, pe
• Hoidon kesto 8 - 12 (18) vk. Vastearvio 4 vk välein alkaen 8 vk kuluttua hoidon alusta
Esilääkitys
• Esilääkitys: parasetamoli 500 mg – (1000 mg) p.o. 30 min ennen infuusiota ja ensimmäisen viikon aikana toinen annos vielä 4 tuntia myöhemmin, antihistamiini (esim. setiritsiini 10 p.o.), hydrokortisoni 50 - 100 mg i.v. tarvittaessa (yleensä vain ensimmäisen viikon aikana)
Allopurinoli
• Allopurinoli 300 mg x 1 p.o. (jos B-Ly >100 tai sydän/keuhkosairaus)
Infektiot
• Trimetopriimi/sulfametoksatsoli 160/800 mg 1x1 p.o. (ma, ke, to) hoidon aikana ja 6 kk ajan hoidon päättymisestä tai kunnes CD4-positiiviset lymfosyytit ≥ 0,25 x 109/l sekä
valasikloviiri 500 mg 1 x 2 p.o. hoidon aikana ja 2-4 kk hoidon päättymisestä tai kunnes CD4-positiiviset lymfosyytit ≥ 0,25 x 109/l.
Jos S-krea > 150 µmol/l on trimetopriimi/sulfametoksatsolin annos 80/400 mg 1 x 1 p.o. (ma, ke, pe).
• G-SCF tarvittaessa, mikäli neutropenia < 0,5 x 109/l. Jos B-neut < 0,25 x 109/l, harkitse alemtutsumabihoidon tauottamista (yleensä ei tarvitse keskeyttää ellei infektioita).
• Soluarvojen kontrollointi hoidon alussa x 2/vk, myöhemmin x 1/vk.
• Jos S-CMVAb positiivinen, B-CMVNh viikon välein ja tarvittaessa jos oireita.
• Jos S-CMVAb negatiivinen, tutkitaan B-CMVNh vain tarvittaessa epäiltäessä CMV-infektiota.
• Mahdollisen infektion aikana alemtutsumabi-hoito keskeytetään.
Sädetetyt verituotteet
• Sädetetyt verituotteet hoidon aikana ja vuoden ajan hoidon päättymisestä.
Fludarabiini-hoito
Fludarabiinia annetaan 25 - 30 mg/m2 i.v. tai 40 mg/m2 p.o. viitenä peräkkäisenä päivänä. Hoito toistetaan 28 päivän välein hoidon alusta seuraavan hoidon alkuun laskettuna. Hoitovaste alkaa yleensä tulla näkyviin 2-3 hoitokuurin jälkeen. Jos sivuvaikutukset tai taudin progressio eivät ole esteenä, hoitoja annetaan yhteensä 6 - 12 kertaa vasteesta riippuen. Jos hoidolla on saatu hyvä vaste, ja hoidotta tapahtuneen seurannan jälkeen tauti uudelleen progredioituu, voidaan harkita uuden hoidon antamista.
Bendamustiini (Ribomustin ®)
25 mg ja 100 mg ampulla, jauhe
Indikaatio:
KLL
Laimentaminen:
Liuotetaan injektioveteen valmisteyhteenvedon ohjeen mukaisesti ravistelemalla 5 – 10 minuuttia kirkkaaksi liuokseksi, jonka vahvuus on 2.5 mg bendamustiinia / ml. Kun kantaliuos on saatu kirkkaaksi, se laimennetaan välittömästi infusoitavaksi liuokseksi. Tarvittava annos laimennetaan 500 ml:aan 0.9 % NaCl, mikä tulee käyttää 5 tunnin sisällä.
Annostelu:
Bendamustiini 70 mg/m2 pv 1 – 2, 30 – 60 min infuusiona
Pahoinvointilääke
Hoito toistetaan 4 viikon välein. Voidaan kombinoida rituksimabiin.
Hoitoa ei tule aloittaa tai se tulee keskeyttää, jos B-Leuk on < 3.0 x 109/l. tai jos B-Tromb on < 75 x 109/l. Trombosytopenia saattaa johtua taudista ja olla siten indikaatio hoidolle, joten matala trombosyyttiluku ei ole ehdoton vasta-aihe hoidolle, vaikka valmisteyhteenvedossa näin suositellaankin.
Yleiset haittavaikutukset:
neutropenia, trombosytopenia, anemia
infektioriski lisääntyy
ALAT, Afos, bilirubiini nousevat
rytmihäiriöt, hypotonia
pahoinvointi
hiustenlähtö
(Blood, ASH Annual Meeting Abstracts, Nov 2007; 110: 2043)
KLL - CHOP hoito
Annostelu:
Syklofosfamidi 300 mg/m2 po päivinä 1 - 5
Doksorubisiini 25 mg/m2 inf päivänä 1 (huom annos!)
Vinkristiini 1 mg/m2 inf päivänä 1
Prednisoni 40 mg/m2 po päivinä 1 - 5
Annosreduktio:
Doksorubisiinin ja syklofosfamidin annokset pienennetään 50 %:ksi ohjeenmukaisesta jos B Neut on 1,0 – 1,5 x 109/l tai B Trom 50 - 100 x 109/l. Arvojen ollessa pienemmät hoitoa lykätään.
Hoitosyklin pituus:
Seuraava hoito aloitetaan päivänä 29 laskettuna edellisen hoidon 1. päivästä.
Klorambusiili, syklofosfamidi
Intermittoivaa annostelua pidetään jatkuvaa annostelua suositeltavampana. Yksilökohtainen annostelu riippuu potilaan iästä, yleiskunnosta, muista sairauksista, soluarvoista, infektiotaipumuksesta ja erityisesti aikaisempien hoitojen aiheuttamista sytopenioista ja muista sivuvaikutuksista.
Intermittoiva annostelu:
Klorambusiilia annetaan po. 0,2 – 0,5 mg/kg/päivinä 1 - 4. Tarvittaessa se voidaan korvata syklofosfamidilla 5 - 10 mg/kg/po. päivinä 1 - 4 tai 400 - 800 mg/m2 inf. päivänä 1. Hoito toistetaan päivänä 29 laskettuna edellisen hoidon ensimmäisestä päivästä.
Vaihtoehtoisesti klorambusiilia on annosteltu 0,4-0,8 mg/kg yhtenä päivänä 3-4 viikon välein (Eichhhorst ym. Blood 2009;114:3382-3391. ja UptoDate-tietokanta
Jatkuva klorambusiili
Hoito aloitetaan klorambusiililla 0,15 - 0,2 mg/kg, 4 - 8 viikon kuluttua annos pienennetään 0,03 0,1 mg/kg:ksi. Jos potilas on trombosytopeninen tai allerginen klorambusiilille tai epäillään klorambusiilin aiheuttamaa punasoluaplasiaa, voidaan sen sijasta käyttää syklofosfamidia 1 - 2 mg/kg/pv.
Kokeellisia hoitoja
Alemtutsumabi - high-dose-metyyliprednisoloni
Tehoaa etenkin jos p53 del ja/tai refraktaari tauti ja reilu lymfadenopatia.
Alemtutsumabi 30 mg x 3/viikko ensimmäisessä syklissä i.v. ja sitten s.c. (1. viikon aikana annoseskalaatio 3 mg 10 mg ja 30 mg päivinä 1-3)
Metyyliprednisoloni 1 g/m2 i.v. pv 1-5
Hoitosykli toistetaan 28 vrk välein.
Hoitosyklejä annetaan 1-5 kpl.
Esilääkkeet ja liitännäishoito kuten alemtutsumabi-hoidon yhteydessä.
(Pettitt AR et al. 2006, Leukemia 20: 1441-1445)
Rituksimabi-pentostatiini-syklofosfamidi
Voidaan harkita R-FC-hoidon sijasta hyväkuntoisille yli 70-vuotiaille, aiemmin hoidetuille potilaille tai jos R-FC-hoito on liian toksista (sytopeniat ja infektiot).
Syklofosfamidi 600 mg/m2 i.v. pv 1
Pentostatiini 4 mg/m2 i.v. pv 1
Rituksimabi 375 mg/m2 i.v. pv 1
Infuusiojärjestys: syklofosfamidi, pentostatiini, rituksimabi.
Nesteytys (esim. G5, Na 0,9%) 1500 ml i.v.
Sykli toistetaan 21 vrk välein
(Nicole Lamanna ym. 2006, J Clin Oncol 24:1575-1581)
FCR-Lite
Voidaan harkita silloin kun tavallinen FCR-hoito arvioidaan liian toksiseksi.
Ritkuksimabi 375 mg/m2 i.v. pv 1 ensimmäisessä syklissä ja seuraavissa sykleissä 500 mg/m2 i.v. pv 1 ja 14
Syklofosfamidi 150 mg/m2 i.v. pv 1-3
Fludarabiini 20 mg/m2 i.v. pv 1-3
Sykli toistetaan 28 vrk välein. Korkeintaan 6 sykliä
(ASH 2007, abstr. 2037)
- Kirjaudu tai rekisteröidy kommentoidaksesi